• 预防性放疗适用于全身治疗有效的小细胞肺癌患者全脑放 疗；而非小细胞肺癌全脑预防照射的决定应当是医患双方 充分讨论，根据每个患者的情况权衡利弊后确定。
• 未列出针对脑转移的药物治疗。
循证医学证据： NSCLC脑转移的临床治疗选择
• 手术或立体定向放射外科(SRS) ：主要适用于单 发或1-3个转移灶
2005年之前，双药联合化疗是晚期NSCLC标准治疗方案 2005年之后，随着吉非替尼为代表的靶向药物改变了晚期NSCLC治疗格局
晚期NSCLC治疗已经进入到基因分型的个体化时代
1999-2006 组织学驱动的选择
2010 以致癌驱动基因
为靶点*
NSCLC的治疗演变
腺癌
鳞癌
腺癌
EGFR 突变
EGFR 野生型
卫生部原发性肺癌诊疗规范（2011年版）
• 孤立性脑转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，脑 部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病 变则按分期治疗原则进行。
• 对于非小细胞肺癌单发脑转移灶手术切除患者可以进行全 脑放疗。
• 晚期肺癌患者的姑息放疗主要目的是为了解决因原发灶或 转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导致的疼痛、以及脑 转移导致的神经症状等。
• SRS＋WBRT与单纯WBRT治疗相比，总体人群生 存无差别，但可显著提高单个脑转移灶患者的生存 期(6.5月 vs 4.9月)，降低1年复发率，减少解救治 疗的应用
Kawabe T et al., Prog Neurol Surg. 2012;25:148-55
NCCN指南2012版推荐替莫唑胺为标准化疗药物： ---复发的局限性（病灶数为1-3） ---或多发性（病灶数＞3）
非小细胞肺癌脑转 移的综合治疗
晚期NSCLC患者的治疗选择越来越多
1995
2005
2015
顺铂* 1978
长春瑞滨 1994
卡铂* 1989
紫杉醇 吉西他滨
1998
吉非替尼 2005
多西他赛 1999
培美曲塞 2004
厄洛替尼阿法替尼来自20072015
埃克替尼
2011
克唑替尼
2013
贝伐单抗* 2015
脑转移是肺癌常见的转移部位 ，也是患者致死的主要原因之 一。 •出现在新发病人； •治疗过程中； •肺部病灶治疗有效。
发生率提高？ •诊断技术提高； •综合治疗后生存率延长； •肿瘤细胞的异质性。
American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2011.
神经相关死亡率 肿瘤复发率
手术＋WBRT 0.14
0.18
手术 0.44
0.7
NCCN CNS Guideline 2012 V1
立体定向放射外科(SRS)
• SRS(包括γ刀)可控制脑转移局部病变，对体积小、 位置深的肿瘤治疗尤为有效
• 与手术相比，损伤小，避免手术相关死亡发生，晚 期副作用如水肿、放射性坏死较少见
Men Lung and bronchus 28%
Prostate 11% Colon and rectum 8%
Pancreas 6% Leukemia 4%
Women Lung and bronchus 26%
Breast 15% Colon and rectum 9%
Pancreas 7% Ovary 6%
radiosurgery，SRS）：主要适用于1到3个转移灶 ，完全切除脑转移瘤和肺原发瘤MST为20个月。 • 全脑放疗（whole brain radiation therapy, WBRT）用于治疗多发颅脑转移灶，30Gy/10次，疗 程2周，多需4周后才能有神经系统症状缓解，但 MST也仅约6个月，远期疗效不理想。
肺癌脑转移的途径与部位
• 最常见的途径-动脉循环的血源性转移； • 脑内灰白质交界以下区域血管管径变细，狭窄的
血管内血液变慢，易形成瘤栓，该处是发生脑转 移瘤的最常见部位； • 脑转移瘤的分布与其重量（及血流量）有关，约 80%的脑转移位于大脑半球，15%在小脑，5%在脑 干。
血脑屏障
•毛细血管内皮细胞 无窗孔、内皮细胞间 为紧密连接，从而限 制了许多药物进入神 经组织中 •通常能溶于脂类、 在正常PH值时不解 离、分子量小的药物 易通过血脑屏障
• 全脑放疗（WBRT）：单发术后或多发颅脑转移灶 • 药物治疗：替莫唑胺5/28（不是针对肺癌脑转移）
局限性：1.完全假设在颅外病灶得到切除或控制的情况下！ 2.没有考虑非小细胞肺癌基因突变状态！
NSCLC脑转移的治疗获益时间
• 未予治疗者，中位生存时间（MST）仅约1个月。 • 加用糖皮质激素治疗后，MST约有2到3个月。 • 手术或立体定向放射外科（stereotaxic
鳞癌
2008
鳞癌
大细胞癌
EGFR 突变
ALK+
KRAS 突变
其他 野生型
鳞癌
今天
*亚裔腺癌突变发生率
MET+
Wu JSMO 2011 Figure: Massachusetts General Hospital, data on file. Horn L, Pao W. J Clin Oncol. 2009;26:4232–4235.
肿瘤脑转移的发生率
原发肿瘤
Lung Renal Melanoma Breast Colorectal
美国 1973-2001 N=169，187
19.9% 6.5% 6.8% 5.1% 1.8%
荷兰 1986-1995
N=2724 16.3% 9.8% 7.4% 5.0% 1.2%
肺癌脑转移很常见
Kelly K, Lung Cancer 1998; 20: 85-91. Horton J, Ther Nucl Med 1971; 111: 334-6. Posner JB. Semin Oncol 1977; 4: 81-91.
手术
• 手术切除是单个脑转移灶的重要治疗手段； • 对脑转移术后患者进行回顾分析 (共3685例)，显示住院患者病
死率从4.6%(1988-1990)降低到2.3%(1997-2000) • 对于多发脑转移患者，可行手术获得活检取材或减低瘤荷。也
有回顾分析显示，选择预后好、病灶不超过3个的患者进行手 术，生存得到获益 • 手术＋WBRT可降低死亡率，显著改善患者生存