4.茶碱类常用药物为氨茶碱，通常静脉给药，首剂4-6mmg/kg，加入100ml液体中静脉滴注，0.5小时滴完，此为负荷量，继以每小时0.6-0.8mg/kg静滴维持。成人每日氨茶碱总量一般不超过1.5g。最好的办法是根据个体化剂量及监测血氨茶碱浓度，以确定氨茶碱应用的剂量及速度。一般认为，最适合的浓度为6-15μg /ml，若>20μg/ml则毒性反应明显增高。喘定与氨茶碱作用相同，但较弱，副作用小，可肌注或静脉注射。
4.痰液涂片哮喘患者的痰液中可见到大量嗜酸性粒细胞、脱落的上皮细胞、Charcot-Leyden晶体(即嗜酸性粒细胞溶血磷脂)、Curshmann螺旋体(细支气管管型)。若怀疑过敏性支气管肺曲菌病，则需查痰液中是否存在菌丝。
5.胸部X线肺过度充气，纹理变粗，也可见到气胸、纵隔气肿、肺不张或肺炎等表现。
2.肾上腺素受体激动剂是治疗重症哮喘发作的一线药物。吸入沙丁胺醇的起始剂量为2.5mg，溶于生理盐水雾化吸入，或用带储药罐的定量吸纳器(MDI)4喷(400μg)，每隔20分钟可重复一次，共3次。以后再根据患者的病情决定给药的时间间隔(一般以小时为单位)。如果气道阻塞严重并且持续不缓解，吸入沙丁胺醇的起始剂量可增加至5mg，给药间隔也可缩短，甚至可连续使用。但给药过程中一定要注意窦性心动过速以及手颤等副作用，一旦出现则需要严密观察，甚至停药。或二烃苯基异丙氨基乙醇l5mg雾化吸入或带储药罐的MDI3喷(1.95mg)，用法同上。对不能正确使用吸入罔受体激动剂或吸入治疗效果不佳者，可考虑皮下或静脉注射给药，如对无高血压和心脏病的年轻患者可皮下或肌注1‰的肾上腺素0.3-0.5ml，必要时20-30分钟可重复1次，或舒喘灵lmg加入液体中以2-8μg/min的速度静脉滴人，6-8小时后可重复1次。
SaO2(吸空气) >95% 91%-95%≤90%
pH降低
二、鉴别诊断
心源性哮喘常见于急性左心衰。大多数发生于老年人，特别是原有高血压病、冠心病者，也常见于风湿性心脏病、心肌病的病人，特点：夜间出现阵发性呼吸困难，不能平卧，咳嗽频数，常咳出粉红色泡沫样痰，两肺可闻及广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸部X线检查可见心脏增大，肺淤血，且对强心、利尿、扩血管药物反应较好。
6.心电图窦性心动过速，电轴右偏，偶见肺性P波。
[诊断与鉴别诊断]
一、诊断要点
2002年11月中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订了《支气管哮喘防治指南》，哮喘急性发作时病情严重程度的分级标准见表3-1。
表3-1哮喘急性发作时病情严重程度的分级
临床特点轻度中度重度危重
气短步行、上楼时稍事活动休息时
体位可平卧喜坐位端坐呼吸
讲话方式连续成句单词单字不能讲话
精神状态可有焦虑，尚安静有时焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊
出汗无有大汗淋漓
呼吸频率轻度增加增加常>30次/分
辅助呼吸肌活动及常无可有常有胸腹矛盾运动
二凹征
哮鸣音散在，呼吸末期响亮，弥漫响亮，弥漫减弱乃至无
脉率(次/分) <100 100-120 > 120脉率减慢或不规则
危重的征象：神志改变、意识模糊、嗜睡、表情淡漠。
[实验室检查]
1.肺通气功能气道阻力增加，使有关呼气流速的全部指标均明显下降。如一秒钟用力呼气容积(FEV1)占预计值<60%或呼气峰流速(PEF)<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%，用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC，尤其是最大呼气流速(MEFR)下降更为明显。
3.糖皮质激素重症哮喘应用糖皮质激素是必不可少的。由于激素要数小时后才发挥药效，因此要尽早使用。用法：氢可首次剂200mg，以后l00-200mg，每6-8小时1次，亦可静脉推注地米20-60mg，分次给予。甲基强的松龙40mg，每6小时1次，能口服者给予强的松60mg，每8小时1次。症状控制后应迅速改用吸入激素，逐渐减少口服或静脉激素用量，一般激素应用10-14天。应用激素时，应注意感染扩散、水钠潴留、血钾降低、溃疡病加重、消化道出血、结核复发、高血压及血糖升高等，并应采取相应预防措施。
[治疗]
一、治疗原则
解除气道阻塞；
改善缺ห้องสมุดไป่ตู้状态；
控制感染；
纠正水、电解质与酸碱平衡失调。
二、西医治疗
1.给氧重症哮喘患者都存在不同程度的低氧血症。给氧方式：鼻导管或面罩给氧。方法：加温湿化。患者二氧化碳滞留明显且在末进行机械通气时，应低流量给氧，以免加重二氧化碳储留。面罩给氧气混合气可明显改善通气功能，便部分患者免除机械通气。
7.维持酸碱和水电解质平衡由于哮喘时过度呼吸、发热、出汗、茶碱的应用及摄入量不足等原因，致水分丧失过多而引起血容量不足及气道分泌物黏稠，痰难以排出。故必须及时纠正脱水，如不能经口摄入，可由静脉给予补充。每日静脉补液200-300ml以纠正脱水，若有心衰时补液量应减少。但对临床上无明显脱水的哮喘患者，则应避免过量补液。重症哮喘患者由于抗利尿激素分泌增多，可出现低钾、低钠，如补液量过多可使低钾、低钠加重，故大量补液时更应注意补充钾、钠等电解质，防止电解质紊乱。由于二氧化碳储留产生呼吸性酸中毒，以及低氧血症、乳酸生成增加，可致代谢性酸中毒，临床上通常把pH低于7.2作为补碱指征。以呼吸性酸中毒为主的酸血症，应以改善通气为主。如pH失代偿明显，且不能在短时间内迅速改善通气，以排出二氧化碳，则可补充少量5%碳酸氢钠(40-60ml)，使pH升高到7.2以上。以代谢性酸中毒为主的酸血症可适当增加补碱量。由于酸中毒，钾从细胞内移出，血钾升高，但在应用β2受体激动剂和激素后，钾排出增多，加上进食少等因素，可无高血钾产生。但当使用碳酸氢钠及机械通气后，血钾可明显下降，而出现碱中毒及心律失常，故应注意监测电解质变化，及时补钾。
加重吸气肌肉的负荷，降低肺的顺应性。
过敏原
易感人群
二、中医病因病机
清代李用粹《证治汇补》说:“哮即痰喘之久而常发者，因内有雍塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。"扼要地指出了哮证病机为宿痰伏肺，复加外感、饮食、情志、劳倦等因素，以致痰阻气道，肺失肃降，气道挛急。其病位在肺，发病与外邪侵袭及肺、脾、肾三脏功能失调有关。
急性肺栓塞多有深静脉栓塞、肿瘤、手术后或长期卧床等病史。早期症状多见明显胸痛、胸闷、憋气、呼吸困难，病人坐卧不安，极为难忍。血气分析显示明显的低氧血症，但一般肺部听不到哮鸣音，平喘药无效，进一步确诊须借助核素的肺通气，灌注扫描。
自发性气胸病程长的哮喘病人，由于肺气肿和肺大泡的形成，偶可在哮喘急性发作时并发气胸，使呼吸困难的症状突然加重，特征:出现胸部重压感，大多为单侧性，吸气性呼吸困难，患侧叩诊鼓音，呼吸音降低或消失，肋间隙饱满，平喘药物治疗无效。胸部X线检查即可及时作出诊断。
重症支气管哮喘属于中医“哮证”、“喘证”、“痰饮”等范畴。
[病因病理]
一、西医病因病理
哮喘易感人群，接触外源性过敏原，如屋尘、粉尘、花粉、真菌、昆虫、纤维、皮毛、食物、化妆品、药物、有机溶剂、各种金属饰物等，在诱发因素如气候、运动、呼吸道感染、精神和心理因素、微量元素缺乏、药物及糖皮质激素使用不当、水和电解质紊乱、酸中毒及出现严重的并发症等作用下，使多种炎性细胞浸润，炎性介质大量分泌和释放，支气管黏膜上皮细胞损伤及微小血管渗漏等引起气道变应性炎症。气道炎症引起气道的高反应性，并通过释放细胞因子而导致支气管痉挛，气流受阻。气流受阻的机制是小支气管平滑肌收缩，小支气管黏膜水肿，以嗜酸粒细胞为主的黏膜下炎性细胞浸润，黏膜腺体分泌功能亢进，造成分泌物阻塞，黏膜结缔组织、腺体及上皮层的增生与肥厚等，引起肺泡通气/血流(v/Q)比例失调(在某些肺泡区v/Q比值降低)以及氧的弥散距离增大。重症哮喘患者常见中度低氧血症。小气道阻塞可导致肺泡过度充气以及相应区域毛细血管的灌注减低，灌注减低而通气正常会导致死腔的增大，便有效通气量降低。哮喘持续状态时，也存在血液循环的紊乱，最终导致每搏输出量和收缩压的下降。肺过度充气会
第三章常见内科急症
第一节重症支气管哮喘
重症支气管哮喘(severe asthma)是指哮喘重度或危重发作，哮喘患者虽经吸入糖皮质激素(二丙酸倍氯米松，>1000μg/d)和应用β受体激动剂或茶碱类药物治疗后，哮喘症状仍持续存在或继续恶化；或哮喘呈暴发性发作，发作后短时间内即进人危重状态，临床上常常难以处理，可能迅速发展至呼吸衰竭并出现一系列的并发症。其中把持续发作超过12小时者称为哮喘持续状态(statusasthmaticus)，病情重且不稳定，并可危及生命，故需要加强监护治疗。我国的发病率为1%-2%，住院病死率3.35%-5.82%。在世界范围内发病率及死亡率均呈增加趋势。
合并肺部感染时可有发热、咳嗽及咳痰。端坐位，情绪极度不安，说话困难，面色苍白，额部以至全身出汗，皮肤黏膜发绀，明显的三凹征。
体征：呼吸频率常大于30次/分，所有辅助呼吸肌均参与呼吸运动，甚至出现胸腹部呼吸矛盾运动，呼气时颈静脉怒张，胸廓饱满，叩诊呈过清音，肺下界下移，呼吸音减弱，肺泡呼吸音异常，呼气时间明显延长，两肺广泛哮鸣音，气道严重阻塞时呼吸音可减弱甚至消失，即为“静止肺”，合并感染时可闻及湿音。心浊音界缩小，心率加快，常大于l20次/分，甚至心律不齐、心率减慢及血压下降，有时可发现“肺性奇脉”。
8.抗生素对伴有肺部感染者应根据临床资料、细菌学及血清学检查结果选用足量、敏感的抗生素，并经静脉给药，以尽快控制感染。
9.机械通气经上述治疗仍无效者，可进行机械通气。
机械通气的原则:①对已处于呼吸衰竭或边缘状态下的哮喘患者，降低其呼吸功；②改善患者的通气和气体交换；③清除气道内的分泌物。
机械通气的指征:①绝对指征:心脏或呼吸骤停；意识水平的损害；濒死呼吸。②相对指征:虽然患者已接受数小时的积极治疗，仍有进行性呼吸性酸中毒，如pH<7.20，或正在下降中；伴有严重的代谢性酸中毒；伴有严重的呼吸问题，如难以纠正的低氧血症；心肌缺血；各种类型的心律失常。