病理异常、蛋白尿、肌酐升高：CKD
某女，26岁，PRO3+, CRE 132umol/L. 诊断：FSGS伴多数肾小球硬化
白蛋白尿是肾脏损伤的标志之一
目前临床专业术语的焦点正由蛋白尿转至白蛋白尿，其 原因是： 1.大多数肾脏疾病中白蛋白都是尿蛋白的最主要成分，新 近对尿蛋白的检测建议均强调白蛋白尿的定量，而非总 蛋白 2.世界各地的最新流行病学数据显示尿白蛋白含量与肾脏 病预后和CVD风险存在很强的等级相关 3最新指南推荐按白蛋白尿水平对肾脏疾病分级，白蛋白 尿是CKD的常见表现
Wen CP,et al. Lancet 2008; 371: 2173–82
KDIGO 2012CKD指南更新： 蛋白尿对CKD的评估和治疗意义更为突出
CKD预后评估引入蛋白 尿的3个分层，综合 GFR更为准确的评价 CKD预后：即相同 CKD分期患者全因死亡 、肾病进展等风险随蛋 白尿的增加而增加
血肌酐正常值标准为：44-133umol/L, 当血肌酐超过133umol/L时意味着 肾脏出现损伤，已经肾功能不全、肾衰竭，晚期为尿毒症。
肾功能评估方法1-血肌酐
• 一般把尿素氮、肌酐作为常 规肾功能的检测项目。 • 但因肾脏有强大的储备能力 和代偿能力，在肾小球受损 早期或轻度受损时，血中尿 素氮、肌酐仍可维持在正常 水平。 • 只有在严重肾小球损害，一 般肾小球滤过率降低50%以 下时，血尿素氮、肌酐浓度 才明显升高。
慢性肾脏病的诊断及综合防治
我国慢性肾脏病患病人数高达1.2亿
• 全球成人CKD患病率10-13％! 4－6亿人患有CKD!
• 国际肾脏病学会、国际肾脏病联合会于2006年确定每年3月份第二个
星期四为“世界肾脏病日”
中国CKD患病率的横断面调查
我国CKD患病率为10.8% ， 据此估计中国成人中 有1.20亿为慢性肾脏病患者
eGFR 所有原因导致死亡 所有心血管疾病
校正HR(95%CI) ≥60 ml/min/1.73 m2 45–59 ml/min/1.73 m2 30–44 ml/min/1.73 m2 15–29 ml/min/1.73 m2 1.00 1.2 (1.1–1.2) 1.8 (1.7–1.9) 3.2 (3.1–3.4) 1.00 1.4 (1.4–1.5) 2.0 (1.9–2.1) 2.8 (2.6–2.9)
>500 >30 >300 >50 >500 >+
蛋白肌酐比
PCR
mg/mmol mg/g
蛋白试纸
* 等同于微量蛋白尿；** 等同于大量或显性蛋白尿 参考KDIGO指南 2012
蛋白尿与CKD预后密切相关
HUNT2研究：65589例成人受试者，随访10.3年
校正终末期肾病HR***
Байду номын сангаас
正常
微量蛋白尿
大量蛋白尿
Dalrymple LS,et al.J Gen Intern Med.2011Apr;26(4):379-85.
我国CKD患者全因死亡风险高
全因死亡发生风险(风险比)
总体人群10.3%的死亡归因于CKD
经标准的医学项目分层抽样选出462293例年龄>20岁成年人群的样本，评估 了所有阶段的慢性肾脏病患病率和死亡率发生风险并量化其引起的死亡率。
• 菊粉清除率是测定GFR经典的金标准
- 方法繁琐，临床工作中难以作为常规检测法
• 同位素标记物清除率是目前临床测定GFR的金标准
- 其放射性限制了孕妇等的使用
- 价格昂贵，不易推广
• 血清肌酐是内源性的滤过标志物 • K/DOQI推荐利用基于血清肌酐的评估公式来测算GFR • GFR是评价肾功能的最佳指标
普及肾功能的评估！ eGRF是评价肾功能更敏感的指标
回顾性分析，入选接受过介入治疗的ACS患者(N=3,589)，应用 MDRD公式估算肾小球滤过率(eGFR)
肾功能不全 4.01％
肾功能不全 4.01％
62.6％
(通过eGRF)
(通过血清肌酐)
4.01%
62.6％
62.6%
霍勇,何华. 北京大学学报;2007,39(6):624-629
CKD早期主要表现:蛋白尿
2012年北京大学第一医院张路霞等在lancet发表首个中国CKD横断面结果：我国 CKD患病率为10.8%，预计有1.195亿患者；受访者中白蛋白尿的发生率为9.4%，是 CKD的主要临床表现。
Lancet 2012; 379: 815–822
KDIGO2012指南推荐的蛋白尿分级
2012KDIGO指南推荐: GFR是评价肾功能的最佳指标
单纯血肌酐不足以评价肾功能。
GFR是已经被广泛接受的评价肾功能的最佳指标*
在慢性肾脏疾病中GFR的下降与肾功能损伤平行
注：NKF-DOQI慢性肾脏病指南指出：单纯的血清肌酐不足以评价肾功能2
1.KDIGO. Kidney International Supplements (2013) 3, 19–62 2. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1)
肾功能评估方法2-胱抑素C
• 1983年Anastasi等首次在鸡蛋清中分离纯化得到高纯度的半胱氨酸蛋白 酶抑制剂（胱抑素C）。 • 是一种低分子量、碱性非糖化蛋白质，分子量为13.3KD,由122个氨基 酸残基组成,可由机体所有有核细胞产生，产生率恒定。 • 循环中的胱抑素c仅经肾小球滤过而被清除，是一种反映肾小球滤过率 变化的内源性标志物, 并在近曲小管重吸收，但重吸收后被完全代谢分 解，不返回血液。 • 胱抑素c血浓度由肾小球滤过决定，而不依赖外来因素，如性别、年龄
中华医学会肾脏病学分会(CSN)
CKD的病因
中 国
西方国家
糖尿病肾病50.1% 高血压肾病27% 原发性和继发性肾炎13% 多囊肾 其他
肾小球肾炎 ~55% 糖尿病肾病 ~18% 高血压肾病 ~15% 梗阻性肾病~9% 缺血性肾病~9% 中药性肾损害 ~ 5% 乙肝相关性肾炎~2.5% 高尿酸血症肾病 多囊肾 其他
van der Velde M, et al. Kidney Int. 2011;79(12):1341-52.
CKD分期(美国）
发生率
0.2％ 0.2％ 4.3％ 31％ 64％ 肾小球滤过率 ml/min/1.73m2
5期 ＜15
ESRD
4期 15～29
3期
2期
30～59
60～89
1期 ≥90
通过多阶段分层抽样获得能代表中国成年人群的样本4 7 2 0 4 例，进行横断面研究。 eGFR＜60 ml/ （min· 1.73m2）和（或）白蛋白尿即定义为慢性肾脏病
Zhang LX,et al. Lancet 2012; 379: 815–822
CKD: GFR＜60 or 肾损伤(PU) 2002年美国肾脏病基金会
那些中药具有肾毒性?
中药：关木通、广防己、青木香、天仙藤、朱砂莲、马兜
铃、寻骨风、泽泻、细辛等。
含马兜铃酸的常见成药如：龙胆泻肝丸、耳聋丸、甘露消
毒丹、排石颗粒、跌打丸、妇科分清丸、止嗽化痰丸等。
慢性肾脏病进展的机制
• • 肾小球硬化 肾小管间质纤维化（TIF）
•
肾血管硬化
影响CKD进展的因素
慢性肾脏病（CKD）的定义
CKD是指持续超过3个月，具有影响健康 〝〞 意义的肾脏结构或功能异常。
慢性肾脏病（CKD）的诊断
下列任何一项指标持续超过3个月 1.肾损伤（指肾脏结构或功能的异常）的指标（一项或多 项）： 白蛋白尿（AER≥30mg/24h） 尿白蛋白/肌酐（ACR≥30mg/g或≥3mg/mmol） 尿沉渣异常 肾小管功能障碍导致的电解质异常及其他异常 组织病理学异常 影像学检查提示的肾脏结构异常 肾移植的经历 2. 肾小球滤过率降低：GFR<60mL/min/1.73m2
评估肾功能方法1-血肌酐
• 血肌酐，是人体肌肉代谢的产物。 • 血肌酐与体内肌肉总量关系密切，不易受饮食影向。
• 是小分子物质，可通过肾球滤过，在肾小管内很少吸收，每日体内产
生的肌酐，几乎全部随尿排出，一般不受尿量影响。 • 临床上检测血肌酐是常用的了解肾功能的主要方法之一。
• 血肌酐正常值？血肌酐正常值各个医院的衡量标准不一样，一般来说
常用指标
白蛋白排泄率
蛋白排泄率 白蛋白肌酐比
缩写
AER
PER ACR
单位
mg/24h
mg/24h mg/mmol mg/g
分级
正常或轻度升高
<30
<150 <3 <30 <15 <150 -
中度升高*
30~300
150~500 3~30 30~300 15~50 150~500 +
重度升高**
>300
、饮食的影响，是一种反映肾小球滤过率变化的理想同源性标志物。
内生肌酐清除率测定3（血肌酐计算法）
内生肌酐清除率测定3（MDRD计算法）
CKD的防治策略
慢性肾脏疾病发生和发展以及干预治疗模式图
ACR，mg/g ***危险比(HR)经年龄、性别、eGFR等因素校正，以中位ACR(8.6mg/g)为参照(HR=1)
Hallan SI, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20(5):1069-77.
蛋白尿与CVD预后密切相关
CKD高危人群队列meta分析：纳入10项队列研究，共266975例CKD高危患者*
蛋白尿水平还作为非透 析患者降压个体化达标 的重要参考依据 ≤140/90 mmHg