胆管结石的超声检查
胆管结石多为胆色素钙结石，少数为混合性结石和脂肪酸钙结石。

胆管结石缺乏胆汁的对比
条件，其回声及声影往往不如胆囊内结石清晰。

胆管结石可分布于肝内和肝外胆管。

1 肝外胆管结石
1.1 临床表现
本症多见于壮年和老年，多有长期反复发作的胆系感染等病史。

病情严重程度与梗阻部位、
程度和感染的轻重有关。

静止期和慢性阶段可以无症状或出现一些类似溃疡病、慢性胆囊炎
等症状。

典型发作症状是：胆道间歇性梗阻和伴发胆道感染症状，如间歇性发作的上腹痛、
恶寒、发热、黄疸、恶心、呕吐。

急性发作时则出现腹痛、高热、寒战及黄疸即夏科三联征。

重症病例可出现弥漫性血管内凝血、中毒性休克，全身情况迅速恶化，以致死亡。

因此，对
于本病要注意及时诊断和治疗。

1.2 超声检查
肝外胆管结石的声像图表现
1.2.1 有结石的胆管一般都扩张。

沿胆管长轴扫查时，如发现结石堵塞管腔，可见其近端的胆管扩大，胆管内径大于6mm者占96％。

胆管壁增厚、回声较高。

1.2.2 胆管腔内有形态稳定的强回声团，并且能在二个相互垂直的断面中得到证实。

据统计，肝外胆管结石表现为强回声团者占95％。

多呈球形，少数为新月形，仅5％为松散的泥沙样
结石，呈中等或较弱的回声团。

1.2.3 强回声团与胆管壁之间分界清楚，典型的尚可见细窄的液性暗环包绕着结石强回声团。

1.2.4 在强回声团后方出现声影。

据统计，肝外胆管结石中，79％出现声影，这是诊断结石的重要特征。

须注意的是许多胆色素结石声影较淡，甚至不明显。

1.3 鉴别诊断
超声诊断肝外胆管结石较胆囊结石困难。

产生假阳性的因素主要是：胆囊颈部或胆囊管结石、肝门部的肿大钙化淋巴结、肝动脉右支的横断面、胆管外的术后瘢痕组织。

这些位于胆管旁
的强回声病变和结构，尤其与胆管紧贴粘连时，可以形成在管腔内的伪象。

注意识别肝外胆
管的解剖特征，纵断和横断仔细观察有助于鉴别。

肝外胆管内的肿瘤和壶腹癌，可以表现为
胆管内的高回声团，一般无声影，与管壁分界不清，无移动特征，故不难鉴别。

在胆管内的
凝血块、脓团、蛔虫的碎段以及胆泥等，均可呈现类似结石的高回声团，但无声影是其特点。

胆管内的气泡有时不易与结石鉴别。

假阴性主要发生于较小的结石以及位于胆总管下段的结石。

嵌顿于Vater壶腹部的更易漏诊。

胆囊有大量结石时，特别于右前斜位，可掩盖肝外胆管而导致漏诊。

当肝外胆管有气泡时，
结石的显示和识别较为困难。

对于肝外胆管扩张，临床怀疑结石而病变未能显示的病人，可试用饮水法、脂餐法或膝胸位、以提高胆管下段结石的显示率。

值得重视加压扫查，特别在采用扇扫探头或凸面探头于右上
腹自上而下连续横断，较易显示扩张的肝外胆管和其内的结石。

综合应用以上技术，能够使
胆总管下段结石的超声显示率提高到84％。

1.4 临床价值
超声对肝外胆管结石的诊断常因受胃肠内气体的干扰，尤其在胆总管下段结石其诊断率较低。

早期的国外文献报道其准确率仅25％。

近年来高分辨力实时超声仪的发展和检查技术的改进，如采用探头加压扫查、胸膝位、脂餐试验，检查前胃肠道准备等，使超声诊断肝外胆管结石
的准确率达到80％左右，提高了诊断价值。

2 肝内胆管结石
2.1 临床表现
肝胆管结石多发生于中、青年、平时可有上腹部不适等消化不良症状。

急性发作时表现为急
性化脓性肝胆管炎症状，肝区有胀痛和相应部位的后腰背疼痛。

其主要表现是严重的毒血症、败血症症状，有寒战、高热、全身感染等，病程晚期有轻度黄疸。

肝门部结石嵌顿，肝门部
胆管狭窄合并肝内胆管结石的病例多表现为慢性梗阻性黄疸、毒血症、败血症症状等，病程
晚期有轻度黄疸。

并发肝外胆管结石病例可发生急性化脓性胆管炎，有突发右上腹阵发绞痛，寒战高热，巩膜及全身黄染的毒血症症状。

2.2 超声检查
肝内胆管结石的声像表现仍然是强回声团及其后方声影，其特点如下：
2.2.1 在肝内循胆管的走向出现强回声团，其形状、大小差异较大，可表现为斑点状、条索状、圆形或边界不规则的片状区域。

肝内结石的回声一般较肝实质明显增强，大约高6分贝。

偶
见较肝实质稍强而显示不明显者。

尤须重视当肝管极度扩张、充满泥沙样结石时，可呈现类
似软组织肿块的图像，声影较弱，可能导致误诊。

2.2.2 结石强回声团具有沿左右肝管及段间肝管走向分布的特点，呈孤立型、散在型或融合型表现。

当有淤滞的胆汁充盈肝胆管时，可显示出典型的图像，即在扩张的胆管腔内有结石强
回声团，周围的宽窄不等的液性暗区。

胆管前后壁的亮线清晰。

相反，若胆管内无淤滞的胆汁，则结石仅为在肝实质中的强回声团，而胆管壁界线显示不清，此时注意伴行的门脉分支
有助判断。

2.2.3 结石阻塞部位以上的小胆管扩张，多与伴行的门脉分支形成“平行管征parallel channel sign”，亦可成分叉状，合并感染时可呈囊状，肝硬变时则扩张不明显。

2.2.4 肝内合并胆汁淤积或炎症感染时，肝脏肿大、边缘变钝、肝实质回声粗大不均或可见多发脓肿。

有时可见结石梗阻的叶、段肝胆管以上的肝实质萎缩，而其余肝叶代偿性增大，整
个肝脏变形。

2.3 鉴别诊断
2.3.1 正常的肝圆韧带在横断或斜断时表现为肝左叶内的高回声团块，后方常伴声影，然而纵断时显示为自门脉左支矢状部向前下方延伸出肝的高回声带，故不难鉴别。

2.3.2 肝内软组织肿瘤，如肝血管瘤、原发和转移性肝癌等均可表现为高回声团，但无声影。

这类肿块一般呈球形，边界清楚，分布于肝实质而不限于左右肝管是其特点。

2.3.3 肝内胆管结石应注意和肝内胆管积气以及肝内钙化灶相鉴别。

2.4 临床价值
由于肝脏本身是良好的“透声窗”，超声显像诊断肝内胆管结石常获得较好的效果，一般诊断
并不困难。

参考文献
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[2]翁庆鸿.B超在诊断肝外胆管结石中的应用[J].影像诊断与介入放射学;2002年01期.。