01010201
001
施工单位 检查结果
监理单位 验收结论
专业工长： 项目专业质量检查员：
年月日
专业监理工程师： 年月日
4
一寸光阴不可轻
单位（子单位） 工程名称 施工单位
分包单位
施工依据
验收项目
主 1 土工合成材料强度(%) 控 2 土工合成材料延伸率(%) 项 目
3 地基承载力
1
土工合成材料搭接长度(mm ）
检验批容量
检验批部位
3
《建筑地基基础工程施工质量验收 规范》GB 50202-XXXX
检查记录
检查结果
01010301
001
施工单位 检查结果
监理单位 验收结论
专业工长： 项目专业质量检查员：
年月日
专业监理工程师： 年月日
5
一寸光阴不可轻
单位（子单位） 工程名称 施工单位
分包单位
施工依据
验收项目
主 1 压实系数 控 2 地基承载力 项 目
2
风口、风阀
通
3
风机、空调设备
风
4
与 管道、阀门、支架
空
5
调 水泵、冷却塔
6
绝热
共查 点，好 点，一般 点，差 点 共查 点，好 点，一般 点，差 点 共查 点，好 点，一般 点，差 点 共查 点，好 点，一般 点，差 点 共查 点，好 点，一般 点，差 点 共查 点，好 点，一般 点，差 点
1
配电箱、盘、板、接线 建盒
共查 点，好 点，一般 点，差 点 共查 点，好 点，一般 点，差 点 共查 点，好 点，一般 点，差 点 共查 点，好 点，一般 点，差 点 共查 点，好 点，一般 点，差 点
9 注：1
102
门窗
共查
对 观质感量质评量价现雨水为场差检罩的查、项原台目始阶应记、进录坡行应道返作、修为；本散表附件共。查
项目负责人
地基与基础/ 地基
分包单位项目 负责人
验收依据
设计要求及 规范规定
最小/实际 抽样数量
设计要求
/
设计要求
/
设计要求
/
/
/
≤5
/
≤5
/
≤100
/
±2
/
±50
/
/
/
/
/
分项工程名称
砂和砂石地基
检验批容量
检验批部位
2
《建筑地基基础工程施工质量验收 规范》GB 50202-XXXX
检查记录
检查结果
1
一寸光阴不可轻
工程名称
表H.0.1-4 单位工程观感质量检查记录
00
施工单位
序号
项目
抽查质量状况
1
主体结构外观
共查 点，好 点，一般 点，差 点
2
室外墙面
共查 点，好 点，一般 点，差 点
3
变形缝、雨水管
共查 点，好 点，一般 点，差 点
4
建 屋面
5
室内墙面
筑
6
与 室内顶棚
7
结 构
室内地面
8
楼梯、踏步、护栏
共核查
项，符合规定 项
共抽查
项，符合规定 项
经返工处理符合规定
项
4 观感质量验收
共抽查
项，达到“好”和“一
般”的
项，经返修处理符合要
求的 项
综合验收结论 建设单位
监理单位
施工单位
设计单位
勘察单位
参
加 （公章）
验
收
单 位
项目负责人：
（公章） 总监理工程师：
（公章） 项目负责人：
（公章） 项目负责人：
（公章） 项目负责人：
共查 点，好 点，一般 点，差 点
2
筑 设备器具、开关、插座 共查 点，好 点，一般 点，差 点
3
电 气
防雷、接地、防火
共查 点，好 点，一般 点，差 点
1
智 机房设备安装及布局
共查 点，好 点，一般 点，差 点
2
能 建
现场设备安装
共查 点，好 点，一般 点，差 点
筑
1
运行、平层、开关门
共查 点，好 点，一般 点，差 点
3
一寸光阴不可轻
单位（子单位） 工程名称
施工单位
分包单位
施工依据
验收项目
1 地基承载力
主
2 配合比
控
项 目
3 压实系数
1 砂、石料有机质含量(%)
2 砂、石料含泥量(%)
3 石料粒径较 )(%)
般 项
5
分层厚度(与设计要求比较 )(mm)
目
分部（子分部） 工程名称
分部（子分部） 工程名称
项目负责人
地基与基础/ 地基
分包单位项目 负责人
验收依据
设计要求及 规范规定
最小/实际 抽样数量
设计要求
/
设计要求
/
/
/
1 粉煤灰粒径（mm)
0.001～2.000
/
2 氧化铝及二氧化硅含量(%)
≥70
/
3 烧失量(%) 一 4 每层铺筑厚度(mm)
≤12
/
±50
/
般 项
5
含水量(与最优含水量比较 )(%)
2 土石料有机质含量（%）
3 层面平整度（mm） 一
4 每层铺设厚度（mm） 般 项 目
分部（子分部） 工程名称
项目负责人
地基与基础/ 地基
分包单位项目 负责人
验收依据
设计要求及 规范规定
最小/实际 抽样数量
≤5
/
≤3
/
设计要求
/
/
≥300
/
≤5
/
≤20
/
±25
/
/
/
/
/
分项工程名称 土工合成材料地基
工程名称
施工单位
项目负责人
序 号
项目
1 分部工程验收
一寸光阴不可轻
表H.0.1-1 单位工程质量竣工验收记录
00
结构类型
技术负责人
项目技术 负责人
验收记录
层数/ 建筑面积
开工日期
/ 年月日
完工日期
年月日
验收结论
共 分部，经查符合设计及标准规定 分部
2 质量控制资料核查
共 项，经核查符合规定 项
3 安全和使用功能 核查及抽查结果
/
设计要求
/
/
/
≤5
/
≤5
/
≤15
/
±2
/
±50
/
/
/
/
分项工程名称
素土、灰土地基
检验批容量
检验批部位
1
《建筑地基基础工程施工质量验收 规范》GB 50202-XXXX
检查记录
检查结果
01010101
001
施工单位 检查结果
监理单位 验收结论
专业工长： 项目专业质量检查员：
年月日
专业监理工程师： 年月日
2
电 层门、信号系统
3
梯 机房
共查 点，好 点，一般 点，差 点 共查 点，好 点，一般 点，差 点
观感质量综合评价 结论： 施工单位项目负责人：
年月日
总监理工程师： 年月日
2
质量评价
一寸光阴不可轻
单位（子单位） 工程名称
施工单位
分包单位
施工依据
验收项目
1 地基承载力
主 2 配合比
控
项 目
3 压实系数
1 石灰粒径(mm)
2 土料有机质含量(%)
3 土颗粒粒径(mm) 一
般
4
含水量(与要求的最优含水 量比较)(%)
项 目
5
分层厚度偏差(与设计要求 比较)(mm)
分部（子分部） 工程名称
项目负责人
地基与基础/ 地基
分包单位项目 负责人
验收依据
设计要求及 规范规定
最小/实际 抽样数量
设计要求
/
设计要求
点，好 点，好
点，一般 点，一般
点，差 点 点，差 点
1
管道接口、坡度、支架 共查 点，好 点，一般 点，差 点
给
2
排 卫生器具、支架、阀门 共查 点，好 点，一般 点，差 点
3
水 与
检查口、扫除口、地漏
共查 点，好 点，一般 点，差 点
4
供 散热器、支架
暖
共查 点，好 点，一般 点，差 点
1
风管、支架