• 整理和阅读调查材料 • 分析伤害方式（受伤部位、受伤性质、 起因物、致害物、伤害方式、不安全 状态、不安全行为） • 确定事故的直接原因： • 确定事故的间接原因：
事故发生的直接原因，是指直接导致 事故发生的原因（是事故鉴定书结论）。 事故发生的间接原因：是使直接原因得 以产生和存在的原因。
物的不安全状态（机械、物质、环境）
整改措施
• 起重作业的安全对策措施 • 厂内运输安全对策措施 • 安全管理整改措施 • 建立安全管理制度 • 建立并完善生产经营单位的安全管理组织 机构和人员配置 • 建立健全生产经营单位安全生产投入的长 效保障机制
整改措施
• 安全培训和教育 • 单位主要负责人和安全生产管理人员的培 训 • 从业人员的安全培训 • 特种作业人员的培训和教育
我国能源消费结构
100% 80%
煤矿安全现状
2.煤矿安全生产形势有所好转
2007年全国煤矿生产原煤25.5亿吨、百万吨死亡率1.568； 2008年全国煤矿生产原煤27.2亿吨、百万吨死亡率1.182； 2009年全国煤矿生产原煤29.1亿吨、百万吨死亡率0.892； 2010年全国煤矿生产原煤32.0亿吨、百万吨死亡率0.760; 2011年全国煤矿生产原煤35.0亿吨、百万吨死亡率0.564。
注： 部分 统计 数据 来自 中国 安全 生产 监督 管理 总局 网站
煤矿安全现状
第二部分
煤矿事故案例分析基本知识
案例分析的基本特点
• 案例分析不同于事故的调查与处理 。事故的调查与处理是在有关领导 部门和司法部的主持参与下，会同 专家小组，对事故进行全面的现场 勘查，证人询问，技术鉴定和现场 模拟，在取得人证物证的基础上， 提出事故的鉴定报告，并按法律程 序提出事故处理方案。
煤矿事故案例分析
泰安三英环境安全检测有限 公司安全咨询部
1、煤矿安全现状 2、事故案例分析基本知识 3、典型全现状
1.在中短期内煤炭的基础地位仍不可动摇
在我国能源探明储量中，煤炭占94%，石油占5.4%， 天然气占0.6%，煤炭仍然是我国能源的主要来源，特别是 我国的石油 40%的消费量来自进口，而且受国际油价和世 界政局的动荡影响，存在着较大风险。因此中短期内煤炭在 能源中的地位不会有大改变。 但从世界能源消费结构看，我国的能源结构还不是很合 理，未来中长期石油，天然气和核能的地位将逐步提高。
事故教训
• （1）是否贯彻落实了有关的安全生产的法 律、法规和技术标准； • （2）是否制定了比较完善的安全管理制度 • （3）是否制定了合理的安全技术防范措施 • （4）安全管理制度和技术防范措施执行是 否到位。 • （5）安全培训教育和宣传及贯彻是否到位， 职工的安全意识是否到位。
• （6）有关部门的执法力度是否到位。 • （7）企业负责人是否忠实安全生产工作。 • （8）是否存在官僚和腐败现象，因而造成 了事故的发生。 • （9）是否落实了有关“三同时”的要求。 • （10）是否有合理有效的事故应急救援预 案。
• 而案例分析作为一种教学培训方法， 进行案例分析时，已不可能进行事故 的全面调查，而只能在原调查资料的 基础上进行综合分析，它的重点是搞 清事故原因和总结经验教训，找出防 范措施;另一方面，案例分析的主要目 的在于它所具有的教育意义。通过案 例分析，能最大限度地发挥反面教材 的教育作用，能最深刻地揭露事故的 自然原因和社会原因。
煤矿安全现状
3.与国外产煤国相比安全生产形势依然严峻
煤矿百万吨死亡率由 2001 年的 5.07 下降到 2010 年的 0.76，但与先进采煤国家相比差距还很大。2006年，我国 煤炭产量约占全球的 37%，事故死亡人数则占近 80%，煤 矿百万吨死亡率约为美国的 70倍、南非的17倍、波兰的10 倍、俄罗斯和印度的 7倍。严峻的安全生产状况不仅严重威 胁着人民群众生命安全和健康，也影响到社会和谐及国际形 象。
• 1.案例分析是对已经结案的事故进行综合分 析，只能在原调查资料的基础上进行; • 2.案例分析的结论不具有法律效力，不能作 为重新追查事故的依据; • 3.案例分析的重点是查清事故原因，透过事 故现象找出发生规律及隐患转化规律，总 结经验教训，提出防范措施; • 4.通过案例分析，可以对一切与预防煤矿事 故，加强煤矿安全管理工作有关的方面提 出整改措施及建设性意见。
事故分级
• 根据事故造成的人员伤亡或者直接经济损失，煤矿 事故分为以下等级： • （一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或 者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同）， 或者1亿元以上直接经济损失的事故； • （二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死 亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元 以上1亿元以下直接经济损失的事故； • （三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡， 或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上 5000万元以下直接经济损失的事故； • （四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10 人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的 事故。
典型事故分析
事故暴露出的主要问题
⑵ 劳动组织管理混乱。为了赶工期、 赶进度，当班安排14个掘进队同时作业，作 业人员过度集中，且领导干部带班制度不落 实； ⑶ 现场管理不到位。单纯追究产值、 速度，忽视安全生产；
典型事故分析
事故暴露出的主要问题
⑷ 施工安全措施不落实。工作面出现透 水征兆后，没有按照规定采取停止作业、立 即撤人等果断有效措施； ⑸ 隐患排查治理不力。特别是2010年3 月份以来20101工作面回风巷多次发现巷道 积水、顶板淋水，但一直未采取有效措施消 除隐患。
整改措施
• 安全技术整改措施： • 防火防爆技术措施 • 电气安全技术措施（接零、接地保护系统； 漏电保护；绝缘；电气隔离；安全电压； 屏护和安全距离；连锁保护） • 机械伤害保护措施（采用本质安全技术； 限制机械应力；材料和物质的安全性；履 行安全人机工程学原则；设计控制系统的 安全原则；安全保护措施）
事故调查的权限
• 特别重大事故由国务院组织事故调查组进行调查， 或者根据国务院授权，由国家安全生产监督管理 总局组织国务院事故调查组进行调查。 • 重大事故由省级煤矿安全监察机构组织事故调查 组进行调查。 • 较大事故由煤矿安全监察分局组织事故调查组进 行调查。 • 一般事故中造成人员死亡的，由煤矿安全监察分 局组织事故调查组进行调查；没有造成人员死亡 的，煤矿安全监察分局可以委托地方人民政府负 责煤矿安全生产监督管理的部门或者事故发生单 位组织事故调查组进行调查。
典型事故分析
企业持证情况
企业法人执照 采矿许可证号 爆破器材使用证 管理人员资格证 煤炭生产许可证 安全生产许可证(正在办理) 环境保护许可证(正在办理)
典型事故分析
事故暴露出的主要问题
⑴ 水文地质资料未查清。未严格执行《 煤矿防治水规定》（国家安全监管总局令第 28号），掘进工作面探放水措施不落实。井 田内老窑积水情况未查清，就进行回采工作 面巷道施工，没有按要求配备探放水钻机， 未采取打钻探水措施。
案例分析的基本方法
• 1.技术分析法 • 进行技术分析时，必须考虑各种因素，切 • 忌单纯从事故的表面现象进行分析。技术 分析应注意以下要点: • (1) 违章行为分析: • (2)设备、工具的安全检验及分析: • (3)环境因素的综合分析: • (4)劳动组合分析:
• 2.发生机理分析法: • 3.基本计算分析法: • 4.责任分析法:查清与事故发生有 关的所有人员应负的责任，重点是 违章指挥和违章作业人员。
事故调查报告的内容
• 背景信息（事故单位的基本情况、事故发生时间地点、事 故涉及人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员 及证人） • 事故描述（事故发生顺序、破坏程度、人员伤亡及经济损 失情况、事故的类型、事故性质、承载物或能量） • 事故原因（直接原因、间接原因） • 事故教训及预防事故发生的建议（采取措施、长期行动规 划） • 事故责任人的处理建议 • 事故调查组成员名单 • 其他需要说明事项
典型事故分析
事故暴露出的主要问题
⑹ 施工组织不合理，违反施工组织程序。 在矿井一、二期工程没有全面完成、主要排 水系统没有建成的情况下，就强行施工三期 工程； ⑺ 安全培训不到位。未对职工进行全 员安全培训，新到职工未培训就安排上岗作 业，部分特殊工种无证上岗。
典型事故分析
事故孕育过程
深度达640m的矿井，4m宽、5m多高的巷 道。 10时30分，项目部副经理曹奎兴在20101 工作面回风巷巷道右帮发现有少量出水。水很 干净，用手蘸上点凑鼻子上闻闻，没什么味道。 这是什么水？是普通渗水，还是井下透水 的前兆？曹奎兴操起了电话。
• 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 （无防护、防护不当）； • 设备、设施、工具、附件有缺陷（设计不 当、结构不合安全要求；强度不够；设备 在非正常状态下运行；维修、调整不良）； • 个人防护用品用具等缺少或有缺陷； • 生产（施工）场地环境不良。
人的不安全行为
• • • • • • • • • • • • 操作错误，忽视安全、忽视警告 造成安全装置失效 使用不安全设备 手代替工具操作 物体存放不当 冒险进入危险场所 攀、坐不安全位置 在起吊物下作业、停留 机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作 有分散注意力行为 不安全装束 对易燃、易爆等危险物品处理错误
事故调查的目的
• 事故调查处理的主要目的是通过对 事故的调查，查清事故发生的经过， 科学分析事故原因，找出发生事故 的内外关系，总结事故发生的教训 和规律，提出有针对性的措施，防 止类似事故的再度发生。
煤矿事故调查的依据
• 《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》 （二○○八年十二月十一日 ） • 《生产安全事故报告和调查处理条例》 • 《煤矿安全监察条例》 • 《企业职工伤亡事故调查分析规则》 • 《特别重大事故调查程序暂行规定》 • 《企业职工伤亡事故分类》