丹东华山医院管理及运营工作总结（2013年--2015年）按照丹东市《一级综合医院评审标准实施细则（征求意见稿）》要求，我院对照管理标准认真总结2013--2015年工作，现将我院三年来运营及医院管理具体工作总结汇报如下。

一、医院总体运营情况（一）自然情况1、地理位置：丹东华山医院位于以东市元宝区金山镇金山大街390号，邮编：118000建筑面积3800平方米，占地面积6000平方米，所辖区域人口5万人。

2、人员及科室建设：现有工作人员56人，医疗卫生技术员40人，占全院职工比例71%，其中，高级职称1人，中级职称7人。

医院有10个系，设有内科、外科、妇科、儿科（门诊）、口腔科、皮肤科（门诊）、中医科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、计划生育技术服务等11个临床科室。

对常见病、多发病、慢性病的诊治有较高的技术水平。

床位总数30张，实际开放床位30张。

3、医疗设备情况：现有CR机一台、日本进口的奥林帕斯胃镜、肠镜、二维彩超机一台、动态心电图机1台、心电图机二台、心电监护仪一台等医疗设备；检验设备有细胞分析仪、尿分析仪、全自动生化分析仪、半自动生化分析仪、离子分析仪、血凝分析仪、血流变分析仪、细菌培养箱等，能满足临床检验需求。

（二）经济运营情况（由财务科提供）1、2013--2015年临床医疗工作量年度收住院患者（人次）门诊工作量（人次）手术量（人次）2013年1122 20765 166 2014年962 34244 160 2015年871 21300 114 合计2955 76309 440 2、2013--2015年医院业务收入及支出情况年度医院总收入（元）医院总支出（元）2013年1038659.44 357023.402014年2714137.71 3683412.642015年4874996.42 6400044.98合计8627793.57 10440481.02从上表中不难看出，医院在三前年的管理及经济运营上呈现逐年下滑趋势。

3、惠民医疗情况：我院每年选派医疗队到地处偏远的黑沟村养老院为老人进行免费体检和水果。

连续三年每到“三八”妇女节对附近农村妇女进行免费健康体检。

连续三年为金山镇奶场村、九道社区等村民提供免费健康体检，送医下乡的健康检查服务。

4、惠民措施：医院制定了门诊就医指南、住院就医指南，凡是急诊、危重症患者孤寡老人、特困患者来院就医，我院都为患者提供“先诊疗后结算”的服务流程。

一、医院管理情况总结（一）医院管理与持续改进1、医院功能与任务：丹东华山医院成立于1979年，医院的前身是丹东纺织厂职工医院、丹东东兴医院是符合卫生行政部门规定设置的“一级综合医院基本标准”，获得批准正式执业36年。

诊疗科目符合卫生行政部门的一级医院设置“基本标准”并获得许可登记，一级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术基本能满足本辖区老百姓诊疗需求，多年来，一直承担着华山镇地区常见病、多发病诊疗工作。

2、卫生技术人员≧医院岗位总量的70%以上。

3、临床科主任均主治医师以上职称，从事临床工作5年以上，有丰富的临床工作经验。

（二）承担上级政府指令性任务：医院建立《应急管理组织和应急指挥小组》负责应急管理工作，严格执行上级政府制定的应急预案，服从指挥高度，承担本辖区内突发公共事件的紧急医疗求助任务，配合突发公共卫生事件防控工作。

（三）医疗安全管理1、患者投诉管理：贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，医院设立医务科，专门负责接受和处理患者和医务人员投诉，做到及时处理并答复投诉人。

评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录，无一级主要责任以上的医疗事故；评审期间未发生群体性、组织性违规违纪事件。

2、依法执业管理：我院依法取得《医疗机构执业许可证》，并定期校验，法人、诊疗科目、床位在变更时能及时完成变更手续，医院及科室命名与《医疗机构执业许可证》登记内容一致，同时，严格按照上级卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，提供诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目相符。

临床医疗卫生技术人员到我院工作试用期满3个月，按照相关管理规定办理执业地点变更手续。

3、制定医院各项规章制度、岗位职责和诊疗规范，并定期进行修订和更新。

4、建立医院内部决策执行机制，实行院长负责制和责任追究制度，院长定期进行院长行政查房，现场解决实际问题。

三、医疗质量管理与持续改进1、医院成立以院长为第一责任人的“医疗质量与安全管理委员会”院长负责制定《医疗质量与医疗安全管理持续改进方案》，明确全院与各科室、各部门的质量与安全指标；科室主任、护士长为科室医疗质量管理第一责任人，负责组织落实本科室医疗质量管理与持续改进相关任务，同时成立了医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、护理管理组织，明确分工，履行职责。

2、执行医疗质量管理相关制度，重点是核心制度，首诊负责制度、三级医院查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、护理分级管理制度、查对制度、病历质量管理制度、值班和交接班制度等，医院实行院、科两级管理，职能部门对医务人员临床技术操作及核心制度落实情况进行监督检查。

3、“三基三严”培训考核：每年制定培训计划，医务科、护理部组织医务人员培训，2014年我院引进日本进口奥林巴斯胃肠检查镜，我院先后选派4人到上级医院进修学习；2013--2015年我院请上级医院专家来院培训，对全院卫生技术人员进行心肺复苏技术操作指导。

4、落实病历（案）管理工作：我院设置病案室，配置具备专门资质人员负责病案管理，配置病案计算系统，制定病案管理、使用等方面的规章制度、规范、流程，对归档病历进行检查，以存在问题与缺陷及时改进。

5、急诊及绿色通道管理：医院设有门“急”诊医生、护士，能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务，有紧急情况下各科室、各部门的协调与协作流程，建立“重大突发事件医疗抢救记录”，6、住院患者诊疗管理：医院能提供具有资质的医师、护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范服务，有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南，用于指导医师的诊疗活动，各科主任负责对本科室医务人员进行规范化培训。

7、手术治疗与麻醉质量管理：①建立手术部位识别相关制度与流程和手术患者术前准备的相关管理制度，做到每例手术都能落实术前病情评估和讨论制度，依据患者病情变化结果调整治疗方案，均写在病历中，在患者手术前均履行知情同意制度：术前谈话等有患者签署知情同意书。

按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录的书写。

②麻醉师认真履行麻醉知情同意制度，我院麻醉师为专科麻醉主治医师，每例麻醉患者由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意并签字，麻醉全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

8、医学影像管理：我院设有CR检查、彩超检查、心电图、动态心电图检查服务项目，为临床提供诊疗需要，医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，取得《放射诊疗许可证》，放射科、电诊科配备抢救药品，科室有紧急意外抢救流程。

9、中医药管理：我院设中医门诊，由从事中医临床专业40多年的主任医师亲自坐诊，有单独的中药局、中药库和中药煎药室，能提供中草药服务。

四、存在问题及改进措施(一）药剂科：1、有相关文件，但落实的不好2、没有定期检查记录3、没有处方点评记录4、抗菌药物没有分级管理5、没有药品不良反应记录6、门诊处方书写不规范7、抗菌药物使用记录不规范8、强调外科一类切口使用头孢三类药物（二）护理1、没有护理管理记录和护理管理方案（主要在分工和职责）2、护士无合同保险3、无访视制度和访视记录4、护理培训工作不到位（三）手术室1、没有执行安全核查制度2、规章制度不完善，有待整理进一步完善3、手术授权未开展（四）放射科1、抢救物品、药品准备不足2、医生对突发事件处理不会（五）临床科室1、输血病历无记录2、存在过度用药，部分抗菌药物费用较高3、抗菌药物应用不合理4、麻醉药品应用过度，费用过高止痛泵大量应用5、外科手术室简陋，医护共用通道6、抗菌药物使用混乱，应用时间过长7、在架病历书写不规范8、强调外科一类切口手术应用头孢三类药物（六）内科1、抢救设备简陋，无气管插管2、三级医师查房未做到3、病历书写不规范4、核心制度没落实5、考核一名医生胸穿操作顺序不对6、有医生交班本，但没记录整改措施1、药剂科管理：解聘原来主任，新聘任一名有药事管理经验的药剂科主任，具有主管药剂师资格，而且懂药事管理、会管理的科室带头人，建立健全药事管理相关制度，成立《丹东华山医院药事与临床治疗学学管理委员会》，做到定期例会，完善相关检查制度和处方点评、药品不良反应、窗口咨询、抗菌药物分级管理、特殊药品管理等记录，做到定期进行检查堵塞漏洞，并认真记录。

2、护理质量管理：新聘任一名具有护理管理经验的主管护师承担护理部主任工作，在全院开展整体护理，规范护理管理工作，成立护理管理委员会，进一步建立健全护理相关制度、流程，制定护理管理方案和2016年护理培训计划，并按照计划落实。

3、手术室管理：由麻醉科主任和医务科负责，建立《安全核查制度》，完善手术室相关管理制度、措施和工作流程，由医务科负责对手术医师、麻醉医师给予授权。

4、放射科管理：由护理部、医务科共同负责，对放射科的抢救药品、物品重新准备，制定《突发事件处理应急预案》和应急抢救流程，由医务科负责对全院卫生技术人员进行培训。

5、临床医疗质量管理：医院聘请上级医院副主任医师对我院的病历质量进行点评，特别是输血病历、死亡病历、抗菌药物应用病历进行了专项点评，将存在问题反馈给临床科主任，同时，由医务科负责组织一次全院临床医师参加的《病历书写基本规范培训》，进一步规范我院的病历书写，加强医疗安全，提高病历书写水平，外科病历中增加《手术安全核查记录》和《病人安全风险评估记录》；强调输血病历一定要认真书写《输血记录》。

6、内科临床医疗质量管理：①由医院负责制定核心制度，下发到科室，职能科室负责监督检查落实情况，认真执行三级医师查房制度、病历书写制度、医师交接班制度。

②由科主任负责，培训本科室医生，学习医疗技术操作（胸穿、腹穿），使大家熟练掌握。

7、制定全院临床医师、医技、护理人员培训计划，由医务科、护理部组织按计划落实，不断提高全院医护人员基本理论、基本技能、基本操作能力。

五、医院未来发展目标和中长期发展规划（一）未来发展目标1、2016年3月末至5月医院整体装修，改变患者就医环境。

2、2016年3月前计划引进监护仪2--3台、经颅彩色多普勒一台、成人喉镜、新生儿气管插管设备、新生儿辐射台、心电图机等。

3、医院整体装修后，计划引进放射线设备（CT或DR）根据患者需要量决定，来满足当地患者诊疗检查需要。