生命体征
（发生改变时为必填项）
用药前
体温：℃
血压：mmHg
脉搏：次/分
呼吸：次/分
不良反应发生时
体温：℃
血压：mmHg
脉搏：次/分
呼吸：次/分
不良反应转归时
体温：℃
血压：mmHg
脉搏：次/分
呼吸：次/分
*不良反应名称:
相关检查（有指标改变时为必填项）：
*处理：
*不良反应结果：痊愈（）/好转（）/未好转（）/不详（）/有后遗症（）/死亡（）
**医院药品不良反应登记表（*为必填项）
患者基本信息
*科室：
*门诊/住院病历号：
*诊断：
*联系电话：
*姓名：
*性别：
*出生日期：
*体重：
*民族：
*药品信息
药品名称
生产厂家
批准文号
批号
用法、用量
用药起止日期、时间
*不良反应情况
*开始给药时间：
*不良反应发生时间：
*不良反应转归时间：
皮试：阴（）阳（）
（非皮试药品不填此项）
*不良反应状态：一般（）/新的一般）/严重（）/新的严重（）
*报告时间：
*报告人：