文章编号:100322754(2009)0120047202CRRT 治疗脑出血合并高钠血症的疗效观察孙小伟, 李军荣收稿日期:2008208226;修订日期:2008211222作者单位:(南京市江宁医院,江苏南京211100) 摘 要: 目的 分析连续性肾脏替代疗法(CRRT )治疗脑出血合并高钠血症的效果及预后。
方法 67例脑出血合并高钠血症随机分为两组,分别采用常规内科治疗方法(n =33)和CRRT 法治疗(n =34),用全自动生化仪监测血清钠离子浓度及尿素氮(BUN )及肌酐(Scr )水平并监测患者的生命体征。
结果 两组患者血清钠离子浓度较治疗前均有下降,其中CRRT 组血钠浓度、BUN 、Scr 较常规内科治疗组显著下降(P <0.05),且CRRT 组患者生存率及预后较对照组有明显改善。
结论 CRRT 可安全有效纠正脑出血患者合并高钠血症的电解质紊乱,并能改善患者的肾功能及预后。
关键词: CRRT; 脑出血; 高钠血症; 疗效中图分类号:R743.34 文献标识码:AC li n i ca l eff i cacy of con ti n uous rena l repl ace m en t therapy i n hyperna trem i a pa ti en ts follow i n g cerebra l he m orrhage SUN X iao 2w ei,L I Jun 2rong .(N anjing J iangning Hospital,N anjing 211100,China )Abstract: O bjecti ve The study was perf or med t o investigate whether CRRT is available f or hypernatre m ia patients f oll owing cerebral he morrhage .M ethods 67patients were divided int o 2gr oup s random ly (n =33),managed with CRRTand conventi onalmedical treat m ent,mean while p las ma concentrati on of Na +,values of bl ood urea nitr ogen and seru m creati 2nine were detected .Results Plas ma concentrati on of Na +decreased in all patients after treat m ent,moreover,comparedwith medical treat m ent gr oup,the level of Na +,BUN and Scr decreased re markably in CRRT gr oup.Conclusi on CRRT is a safe and effective method t o treat hypernatrem ia patients foll owing cerebral he morrhage .Key words: CRRT; Cerebral hemorrhage; Hypernatre m ia; Clinical efficacyv 电解质紊乱是脑卒中常见临床并发症之一,临床处理不及时或处理不当很易加重病情,甚至引起患者死亡。
脑出血患者发生严重高钠血症时,采用传统方法治疗常达不到理想的效果,此外如过快的纠正高钠会引起脑细胞水肿或加重原有的脑细胞水肿。
连续性肾脏替代治疗(continuous renal rep lace 2ment therapy,CRRT )作为一种新技术,在重症急性肾功能衰竭,多器官功能障碍综合征(MODS ),急性脑外伤患者合并急性肾功能衰竭(acute renal fail 2ure,ARF )[1,2]等危重病的救治中已经和正在发挥其独特的优势,是抢救危重病患者的重要治疗措施之一,本研究旨在探讨CRRT 在脑出血合并高钠血症患者中的应用。
1 材料与方法1.1 临床资料 收集我院2006～2007年脑出血合并高钠血症患者67例,其中男41例,女26例。
出血部位:丘脑27例(40.3%)、基底节24例(35.8%)、脑干3例(4.5%)、脑叶6例(9%)、多灶性7例(10.4%)。
平均血钠浓度高于158mmol/L,其中最高者为170mmol/L 。
将上述病例按随机数字表随机分为两组,其中一组采用传统内科保守方法治疗(n =33),另一组采用CRRT 法治疗(n =34)。
分组前均给予补充水分和低张液利尿、降压、止血、抗感染及甘露醇、激素等降低颅内压等处理,病情无改善,分组后分别给予内科保守治疗及连续性血液净化治疗(持续静脉2静脉血液滤过,CRRT )。
1.2 常规内科治疗 限制钠盐摄入,输低渗液。
1.3 CRRT 方法 建立临时血管通路,选择股静脉置双腔导管,采用百特ACCURA CRRT 机器,AV 2600滤器,无肝素,或3000u 以内的低分子肝素抗凝。
前稀释方式输入置换液,流量3L /h,置换液不加温,血流量200～250m l/m in 。
1.4 监测指标 所有患者均心电监护,每0.5h 监测1次血压、心率、呼吸等生命体征,同时观察精神、神经系统体征变化。
CRRT 治疗中每2h 查血液及置换液电解质,根据血钠浓度变化,调整置换液钠浓度。
治疗前后每12h 留取血标本查肾功能、血常规。
1.5 统计学方法 数据以χ±s 表示,同一组内不同治疗时间比较用方差分析;两组间疗效比较用χ2检验,以P <0.05为差异有显著性。
2 结 果CRRT 治疗组34例患者均持续治疗24～48h,其中29例治愈占85.3%,4例好转(伴有意识障碍)占11.8%,1例死亡占2.9%;保守治疗组15例治愈占45.5%,8例好转(伴有意识障碍)占24.2%,10例死亡占30.3%。
与内科保守治疗死亡率有显著差异(P <0.05)。
・74・中风与神经疾病杂志 2009年2月 第26卷 第1期表1 CRRT治疗中34例患者的临床生化指标变化(χ±s) 治疗前连续性静脉2静脉血液滤过治疗时间41016243648心率(次/m in)平均动脉压(mmHg)尿素氮(mmol/L)血肌酐(μmmol/L)血钠(mmol/L)80.5±7.498.3±25.524.5±6.6427.3±173.1165±3.582.2±7.796.0±16.323.6±5.1426.6±166.8161±3.6△82.6±8.293.6±25.922.6±4.6411.2±167.9156±3.5△79.6±8.496.4±10.622.2±4.43346.4±166.43154±3.3.4△80.6±8.294.1±14.720.7±4.5△204.2±61.4△149±3.6△81.4±6.890.8±14.415.7±4.4△143.0±41.7△146±3.3△79±7.990.2±9.88.9±3.0△107.8±31.5△143±3.5△ 与治疗前比较3P<0.05,△P<0.01 3 讨 论有研究表明,高钠血症是脑出血患者病情判断和预后的独立危险因素。
血清钠浓度升高超过145mmol/L为高钠血症,有研究提示高钠血症与脑出血部位有关,在丘脑、小脑、脑干病变易出现高钠血症,其机制可能为丘脑邻近第三脑室,病灶挤压或直接侵袭丘脑下部垂体,严重脑卒中后颅内高压、脑水肿以及垂体门脉循环受阻等因素造成下丘脑、垂体损伤。
下丘脑受到刺激释放促生长激素释放激素(GRH)、促甲状腺素释放激素(T RH)、促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)增多,使垂体生长激素(GH)、甲状腺素(TSH)、肾上腺皮质激素(ACTH)等激素分泌增多,促进潴钠排钾,导致血钠升高,其实质是一种神经源性高渗透压症,在药物上很难纠正[3]。
小脑及脑干严重病变水肿间接影响而产生高钠血症。
ACTH分泌亢进:颅内疾病急性起病时,在应激状态下,ACT H分泌猛增10～20倍,醛固酮分泌增加,滞钠作用增强,引起血钠增加[4]。
有学者认为脑出血时交感神经的兴奋性增强,交感神经末梢释放过多的去甲肾上腺素,使抗利尿激素释放减少肾脏排水增加,钠排出减少而水排出增多,最终产生高钠血症。
本组患者严格按出入量平衡进行补液,仍出现高钠血症,高钠血症主要出现在发病后3～6d,可能与卒中后脑水肿高峰期有关。
有研究表明任何高钠血症都会引起细胞脱水收缩,其效应主要表现在中枢神经系统收缩的神经元受到牵拉或破坏。
高钠血症患者血液粘稠度增加,易形成血栓导致脑梗死,大幅度的血钠变化易引起脑组织脱髓鞘病变。
高钠血症治疗过程中最主要的并发症是脑水肿,在纠正高钠血症的过程中水分迅速进入细胞内,而溶质的平衡尚需数小时数天才能建立。
纠正高钠血症时注意保护这一机制很重要,因为过快纠正高钠血症会导致脑细胞对水分的吸收超过溶质的消散速度,引起细胞肿胀,可能导致严重的神经功能损伤[5],因此出现高钠血症必须纠正,但不能操之过急。
CRRT可通过有计划的改变置换液中的离子浓度来平稳而缓慢的纠正电解质平衡紊乱,避免脑水肿及其他并发症,近年来已广泛应用于I CU,这为我们临床治疗这类问题带来了希望。
CRRT具有以下作用特点:(1)血流动力学稳定CRRT为连续性治疗,可缓慢、等渗地清除水和溶质,能随时调整液体平衡,对血流动力学影响较小;同时,由于清除炎症介质等具有血管活性的物质,有助于血流动力学的稳定。
(2)清除中小分子质量物质[6,7]CRRT滤器半透膜的溶质分子质量截留点达50ku,多数中小分子物质均可被滤出。
(3)有效地消除组织水肿。
(4)置换液补充个体化CRRT时根据患者电解质和血气分析情况,配制个体化置换液,可较好地解决水、电解质和酸碱平衡等内环境紊乱问题。
而常用的内科保守治疗方法有以下不足:可能纠正的效果不理想;可能出现矫枉过正的情况;纠正速度无法控制。