企业安全生产标准化
期满复评
申请书
自评单位：
社会机构登记码：
行业：专业：
性质：期满复评等级：
日期：年月日
上海××有限公司安全生产许可证复印件（或未实施安全生产许可的说明）
本公司主要从事……的生产，未实施安全生产行政许可。

特此说明。

上海××有限公司
2019年×月×日
（盖公章）
营业执照复印件
（盖公章）
上海XX有限公司安全生产标准化管理制度清单
（盖公章）
注：以上所列25项清单为评定细则中要求的，各企业可以根据自己的实际情况进行适当增减，企业已有的制度与上述制度内容相似即可，不一定要制度名相同。

上海××有限公司安全生产组织机构图
（盖公章）
上海X×有限公司安全管理人员名录
（盖公章）
注：有几名专职或者兼职的安全管理人员就写几名。

原有标准化达标证书（复印件+盖公章）
上海X×有限公司2019年安全生产隐患排查表
注：本表为截至时间至2019年*月*日统计数。

重大危险源辨识资料
注：请各企业根据《危险化学品重大危险源辨识》（GB18218-2009）辨识后，说明重大危险源资料或者贵公司不具有重大危险源的说明，说明可以参考如下书写：
关于我公司重大危险源的说明
青浦区应急管理局：
经《危险化学品重大危险源辨识》（GB18218-2009）辨识，本公司未构成危险化学品重大危险源。

特此说明。

上海××有限公司
2019年×月×日
（盖公章）
上海××有限公司安全生产标准化自评报告注：可以介绍一下企业的基本概况及开展安全生产标准化的情况，并详细书写13项一级要素的得失分情况（冶金等工贸企业安全生产标准化基本规范评分细则）及整改情况等。

企业安全生产标准化期满复评申请表
上海XX有限公司自评扣分点及原因说明汇总表
注：挑出评分表中的扣分项书写。

16。