公路工程交工验收申请表
施工单位：山西平阳路桥有限公司
工程项目名称
临汾至吉县高速公路
工程所在地
乡宁
合同段名称及编号
临吉高速公路路面第二合同段
合同号
LM2
合同工期
2010年11月1日～2011年8月30日
实际工期
2010年11月1日～2012年5月10日
施工单位申请 说明
我单位负责建设的临汾至吉县高速公路路面第二合同段全部工程于2012年5月完成，申请交工验收的里程桩号为K197+500—K218+798.851，其中包括大桥15座，中桥3座，隧道5座。并且按照《公路工程质量检验评定标准》及相关规定的要求对工程质量自检合格。
施工单位(盖章）： 年 月 日
总监办 意见
总监理工程师（盖章）： 年 月 日
建设单位 意见
业主代表 ： 年 月 日
备注：申请表一式六份（施工单位、ห้องสมุดไป่ตู้理单位、前线指挥部各一份、建管处三份）