A28 牲畜数量（头）
（五） 参与产 业化组 织情况
A29 是否参加扶贫互助资金组织： □是 □否
A30 投入互助资金金额（元）
A31 是否参与农业合作组织：□是
□否
A32 从产业中收益（元）
G5 龙头企业带动收益（元）
（六） 生活 A33 主要燃料类型：□柴草（农作物秸秆，干畜粪） 条件 □煤炭 □清洁能源 □无炊用行为 □其他（ ） 情况
2014
2015
2016
A18d 报销医疗费（元）
A19 住房面积（平方米）
（三） 住房 情况
无房户本栏填"0",A22,A23 栏不填
A20 房屋主要结构（单选）：□钢筋混凝土 □砖混材料 □砖瓦砖木，砖、石窑洞 □竹草土坯、土窑洞 □其他（无房户 A20 填“0”，A21，A22 栏不填）
A21 建房时间（年份）
（一） 2 家庭成 3 员情况
4
5
6
7 8 9
2
年度
A17 家庭年人均纯收入（元） G1 务工收入（元） G2 生产经营性收入（元）
（二） 收支 情况
G3 是否有贷款（元）
A18 各类补贴（元） A18a 领取计划生育ห้องสมุดไป่ตู้（元） A18b 领取低保金（元） A18c 领取城乡居民基本养老金（元）
2013
A68a 项目效果 A68b 项目受益 （元）
A69 帮扶前照片
A70 帮扶后照片
6
G25 年人均纯收入（元） G25b 工资性收入
填表人：
联系电话：
七、脱贫评估（ 年）
G25a 经营性收入（元）
G25c 转移性收入
户主签字：
填表时间：
年月日
7
精准扶贫贫困户登记表
-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
贵州省贫困户登记表
一、基本情况
家庭地址： 省（区、市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗）
镇（乡）
行政村 村民小组
户主姓名： 联系电话：
开户银行：
银行账号：
A1 识别标准（单选）： □国家标准 □省定标准 A3 贫困户属性（复选）： □扶贫户 □扶贫低保户
A47
A48
开始帮扶时间 结束帮扶时间
A49 备注
A50 项目类别
G8 种植业 G9 养殖业 G10 加工业 G11 旅 游 G12 商 贸 G13 教育转移培训 G14 其 他
A51 项目名称
四、帮扶计划
A52 项目内容
A53 计量单位 A54 项目规模 A55 计划资金总额（元）
五、实施的帮扶项目
4
A56
A57
项
项目类别
目
序
号
G15 产业扶持 G16 人畜饮水
A58 G24 A59 A60
项 项 项 项目单 目 目 目位 名 到内 称 户容
年 度
A61 A62
数 扶持 量 资金
总额 （元 ）
其中（单位：元）
A62a
财政 专项 扶贫 资金
A62b A62c
以工 代赈 资金
行业 扶贫 资金
A62d A62d1 A62e A62
序号
A4 姓名
A5 性别
A6 公民身份号码
1
A2 计划生育户（单选）： □计生户
□非计生户
A7 与户主 关系
户主
A8 民族
A9 A10 A11 文化 在校生 健康
程度 学生 状况
A12 A13 劳动 务工状
能力 况
A15
A16
A14 是否参加 是否参加城
务工时 新型农村 乡居民基本
间 合作医疗 养老保险
A23 易地扶贫搬迁情况： □已搬迁 □需搬迁 □其他
（四） 生产 条件 情况
A24 耕地面积（亩） A24a 有效灌溉的耕地面积（亩）
G3b 田（亩） G3c 土（亩）
A25 林地和桑园、茶园、果园面积（亩）
A26 牧草地面积（亩）
（四） 生产 条件 情况
G4 商品用经济作物面积（亩） G5 生产用房面积（平方米）
3
A27 水面面积（亩）
二、致贫原因分析
A40 致贫原因（最多选 2 项） □因灾 □因病 □因残 □因学 □缺技术 □缺劳力 □缺发展资金
□缺土地 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其它（
）
三、帮扶责任人
A41 姓名
A42 单位名称
A43 职务
A44 单位隶属
关系
A45 单位性质
A46 联系电话
A34 是否通同生活用电：□是 □否
A35 饮水是否困难：□是
□否
A36 饮水是否安全：□是 G7 距离村主干路（公里）
□否
G8 入户路类型：□普通人行道路 □普通泥土公路 □砂石 公路 □水泥路面公里 □沥青路面公路
A37 有无卫生厕所：□有 □无 A38 是否通广播电视：□是 □否
A39 拥有耐用消费品情况（多选）： □洗衣机 □电冰箱/冰柜 □彩色电视机 □空调 □热水器 □计算机 □自行车 □助力车 □摩托车 □三轮或四轮农用车 □家用汽车 □农机具 □固定电话 □手机
社会 帮扶 信贷 f
帮扶 单位 资金 其
资金 自筹
他
资金
资
金
A63
投资单 位
A64
信贷的 金融机
构
G17 电力一户一 表
G19 通讯到户 □ 通讯□通信□宽 带
G20 危房改造
G21 生态移民
5
G22 教育转移培 训
G23 其他
A65 项目序号
A66 项目类别
A67 项目名称
六、帮扶成效
A68 项目效益