A28 牲畜数量（头）
（五） 参与产 业化组 织情况
A29 是否参加扶贫互助资金组织： □是 A30 投入互助资金金额（元） A31 是否参与农业合作组织：□是 A32 从产业中收益（元） G5 龙头企业带动收益（元）
□否 □否
A33 主要燃料类型：□柴草（农作物秸秆，干畜粪）
□煤炭 □清洁能源 □无炊用行为 □其他（
镇（乡）
银行账号：
A2 计划生育户（单选）： □计生户
行政村 □非计生户
村民小组
A7 与户主 关系
户主
A8 民族
A9 A10 A11 文化 在校生 健康 程度 学生 状况
A12 A13 劳动 务工状 能力 况
A15
A16
A14 是否参加 是否参加城
务工时 新型农村 乡居民基本
间 合作医疗 养老保险
1
A39 拥有耐用消费品情况（多选）： □洗衣机 □电冰箱/冰柜 □彩色电视机 □空调 □热水器 □计算机 □自行车 □助力车 □摩托车 □三轮或四轮农用车 □家用汽车 □农机具 □固定电话 □手机
2
二、致贫原因分析
A40 致贫原因（最多选 2 项） □因灾 □缺土地
□因病
□因残
□交通条件落后
□因学 □缺技术 □自身发展动力不足
三、帮扶责任人
□缺劳力 □其它（
□缺发展资金 ）
A41 姓名
A42 单位名称
A43 职务
A44 单位隶属
关系
A45 单位性质
A46 联系电话
A47 开始帮扶时间
A48 结束帮扶时间
A49 备注
A50 项目类别
G8 种植业 G9 养殖业 G10 加工业 G11 旅 游 G12 商 贸 G13 教育转移培训 G14 其 他
年度
2013 2014 2015 2016
A17 家庭年人均纯收入（元）
G1 务工收入（元）
（二） 收支 情况
G2 生产经营性收入（元） G3 是否有贷款（元） A18 各类补贴（元）
A18a 领取计划生育金（元）
A18b 领取低保金（元）
A18c 领取城乡居民基本养老金（元） A18d 报销医疗费（元）
□需搬迁 □其他
A24 耕地面积（亩）
（四） 生产 条件 情况
A24a 有效灌溉的耕地面积（亩） G3b 田（亩） G3c 土（亩） A25 林地和桑园、茶园、果园面积（亩） A26 牧草地面积（亩）
A27 水面面积（亩）
（四） 生产 条件 情况
G4 商品用经济作物面积（亩） G5 生产用房面积（平方米）
A19 住房面积（平方米）
无房户本栏填"0",A22,A23 栏不填
（三） 住房 情况
A20 房屋主要结构（单选）：□钢筋混凝土 □砖混材料 □砖瓦砖木，砖、石窑洞 □竹草土坯、土窑洞 □其他（无房户 A20 填“0”，A21，A22 栏不填）
A21 建房时间（年份）
A23 易地扶贫搬迁情况： □已搬迁
填表时间：
5
年月日
）
A34 是否通同生活用电：□是
□否
A35 饮水是否困难：□是
□否
（六） 生活 条件 情况
A36 饮水是否安全：□是 G7 距离村主干路（公里）
□否
G8 入户路类型：□普通人行道路
□普通泥土公路
公路 □水泥路面公里 □沥青路面公路
A37 有无卫生厕所：□有 A38 是否通广播电视：□是
□无 □否
□砂石
家庭地址：
省（区、市）
户主姓名：
联系电话：
A1 识别标准（单选）： □国家标准 A3 贫困户属性（复选）： □扶贫户
序号
A4 姓名
A5 性别
1
（一） 2 家庭成 3 员情况
4
5
6
7 8
9
贵州省贫困户登记表
一、基本情况
市（地、州、盟） 开户银行：
□省定标准 □扶贫低保户
A6 公民身份号码
县（市、区、旗）
内
总额 项扶贫
容
（元） 资金
A62b
以工 代赈 资金
其中（单位：元）
A62c
行业 扶贫 资金
A62d
社会 帮扶 资金
A62d1
帮扶单 位自筹 资金
A62e
信贷 资金
A62f
其他 资金
A63 投资单位
A64
信贷的金 融机构
G17 电力一户一表
G19 通讯到户 □通 讯□通信□宽带 G20 危房改造
G21 生态移民 G22 教育转移培训 G23 其他
A51 项目名称
四、帮扶计划
A52 项目内容
A53 计量单位 A54 项目规模 A55 计划资金总额（元）
3
A56
A57
项
项目类别
目
序
号
G15 产业扶持
G16 人畜饮水
五、实施的帮扶项目
A58 G24
项目 项目 名称 到户
年度
A59
A60
A61 A62
A62a
项 项目单位 数量 扶持
目
资金 财政专
4
A65 项目序号
A66 项目类别
A67 项目名称
六、帮扶成效
A68 项目效益 A68a 项目效果 A68b 项目受益（元）
A69 帮扶前照片
A70 帮扶后照片
G25 年人均纯收入（元） G25b 工资性收入
填表人：
联系电话：
七、脱贫评估（
年）
G25a 经营性收入（元）
G25c