医院感染病例调查上报表
病人姓名：入院日期：年月日
住院号：出院日期：年月日
性别：□男□女住院天数：天
年龄：诊断：
住院费用：元
科室：
感染日期：年月日上报医生：
上报日期：年月日预后：□治愈□好转□无变化□恶化□死亡感染部位：□上呼吸道□下呼吸道□胸膜腔□泌尿道
□胃肠道□病毒性肝炎□腹腔内膜组织□表浅切口
□深部切口□器官腔隙□细菌性脑膜炎□血管相关
□输血相关□菌血症□皮肤软组织□烧伤部位
□其他
医院感染与原发病预后的关系：□无影响□加重病情□促进死亡□直接死亡
危险因素：
泌尿道接管：□是□否动静脉插管：□是□否
使用呼吸机：□是□否免疫抑制剂激素：□是□否
放疗、化疗：□是□否
手术日期：年月日主刀：
手术名称：手术时间：小时分钟
伤口类型：□I □II □III 麻醉类型：□全麻□非全麻
急诊手术：□是□否
病原学检查：□是□否送检日期：年月日
标本名称：检查方法：□镜检□培养□血清学
抗菌药物使用情况：
药敏实验：□是□否
细菌代码病
原
菌
名
称
抗菌药物名称
头
孢
唑
林
头
孢
曲
松
头
孢
呋
辛
头
孢
哌
酮
头
孢
吡
肟
头
孢
噻
肟
头
孢
西
丁
头
孢
他
啶
头
孢
噻
吩
苯
唑
西
林
哌
拉
西
林
替
卡
西
林
青
霉
素
氨
苄
西
林
克
林
霉
素
红
霉
素
庆
大
霉
素
阿
米
卡
星
环
丙
沙
星
氯
霉
素
诺
氟
沙
星
细菌代码病
原
菌
名
称
抗菌药物名称
莫
西
沙
星
左
氧
氟
沙
星
亚
胺
培
南
美
罗
培
南
妥
布
霉
素
四
环
素
呋
喃
妥
因
Co
新
诺
明
利
福
平
米
诺
环
素
替
考
拉
宁
利
奈
唑
胺
奎奴
普丁+
达福
普丁
氨
曲
南
注：敏感记为1，耐药记为2，未做为空格。