2018年度工作计划
——特岗全科医师张鹏飞团队为充分发挥家庭医生健康“守门人”的作用，提高我院服务能力和水平，本院在博罗县卫计局的指导下，于3月份发布了《石坝镇家庭医生签约服务实施方案》，确定我团队责任村为坦田村，在我院领导及特岗全科医师的领导下，结合院部的实施方案，制定我团队的年度工作计划。

一、工作原则
(一)以健康管理为中心
对管辖村具名及其家庭进行健康管理，实现居民与家庭医生团队的责任契约关系，满足社区居民多样化及个性化的需求，逐步形成家庭健康管理的良好互动。

(二)充分告知，自愿签约
通过广泛及多种样式的宣传（如印发我团队的家庭医生名片、村委医疗站张贴家庭医生签约的服务内容、健康讲座宣传等），使全体辖区居民了解我团队的服务内容。

尊重居民个人意愿，在自愿前提下，与居民签约《家庭医生（团队）签约服务协议书》，开展家庭医生签约服务。

(三)全民覆盖、突出重点
家庭医生签约服务在本管辖村内全民普及，首先以辖区内老年人、婴幼儿、慢性病患者为重点，优先覆盖、优先服务，
以村小组为单位，以点带面。

目前坦田村人群分布摸底情况：全村常驻人口1200人，其中高血压患者人，糖尿病患者26人，制定每月签约100人目标，优先覆盖老高糖人群。

(四)坚持规范服务，强化考核
组织团队成员学习基本公共卫生服务规范，明确服务内容，制定考核内容和规范，参与考核，掌握每月各团队家庭医生签约服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量。

发现问题、总结问题，及时与各团队长交流。

提高其他义务人员业务水平
(五)提高其他医护人员业务水平
作为家庭医生签约团队的大团队长，定期开展业务培训（涉及基本医疗服务、公共卫生服务）指导团队成员完成签约服务工作
二、人员配置
制定我家庭医生团队主要由张鹏飞特岗全科医师、邓云芳护士、钟寿明村医3人组成，结合实际工作量可将公卫人员、其他辅助科室人员纳入团队。

三、服务范围
(一)以建立居民规范化健康档案为基础，对服务对象的家庭成员健康状况进行评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，有针对性提供健康教育和健康促进服务、慢病的预防和控制，老年人和儿童的健康管理、预
防接种等基本公共卫生服务。

(二)为签约居民优先提供上级医院预约转诊，逐步建立双向转诊制度。

(三)视条件为行动不便、确有需要的签约居民提供上门方式、预约服务、家庭康复指导等服务。

同时根据居民需求，开展其他适宜的基本医疗卫生服务。

四、工作模式
(一)开展工作宣传
开展院部动员，在院领导的支持下，制作宣传家庭医生的横幅、广告牌，建立家庭医生工作室，营造良好的宣传气氛；制作团队成员的个人名片；在村卫生站及村委张贴家庭医生服务内容及团队成员的宣传图。

积极利用我院健康教育及健康促进发放家庭医生宣传手册、宣传家庭医生签约服务。

(二)多种签约方式
积极利用团队成员休息时间，以村医带队、入户签约为主，并有效结合体检、门诊或住院患者就诊机会签约，积极利用健康宣传、义诊活动（如世界家庭医生日）
(三)建立信息交流平台
合理利用微信，每签约一户，保证有一名成员加入微信群，可在群中完成预约就诊、随访、健康咨询等服务
(四)提供服务
按照协议内容提供相应服务，如：为签约居民建档、提供健康教育及健康咨询服务、免费发放健康宣传手册、预约就诊预约转诊、为重点人群提供基本公共卫生服务。

定期组织开展健康咨询、健康教育等活动。

四、签约服务流程（图）
张鹏飞家庭医生团队 2018年1月10日。