消防安全责任人、管理人备案表
单位名称（公章）：填表时间：年月曰
填表人（签字）：消防安全责任人（签字）：
义务消防队员名单
此项提供：
聘任现场消防安全管理人员的文件
（复印件）
消防安全管理制度审批记录
此处施工单位提供，监理单位监督确认:
（复印件）
消防安全教育与培训制度
可燃及易燃易爆危险品管理制度用火、用电、用气管理制度
消防安全检查制度
应急预案演练制度
防火技术方案审批记录
施工现场重大火灾危险源情况（逐个危险源填制）
用火作业审批表
此处施工单位提供，监理单位监督确认:
施工现场防火技术措施
施工现场防火技术措施是指施工人员在具有火灾危险的场所进行施工作业或实施具有火灾危险的工序时，在“人、机、料、环、法”等方面应采取的防火技术措施。

临时消防设施、临时疏散设施配备情况
灭火及应急疏散预案参考样板（正面）
参考样板(反面)
依据《建设工程施工现场消防安全技术规范》 (GB 50720— 2011)技术规
范要求，在此编制XX 施工现场灭火及应急疏散预案。

制订人
监理单 意见
制订人:
位意见
监理单位人员:
消防 安全 管理人 消防安全管理人:
意见
消防 安全 责任人 消防安全责任人:
意见
此项提供：
施工现场消防安全教育和培训记录
消防安全教育和培训应包括下列内容：
1、施工现场消防安全管理制度、防火技术方案、灭火及应急疏散预案的主要内容。

2、施工现场临时消防设施的性能及使用、维护方法。

3、扑灭初起火灾及自救逃生的知识和技能。

4、报警、接警的程序和方法。

施工现场消防安全技术交底记录
年月日
此项提供：
施工现场消防设备、设施、器材验收记录
此项提供施工现场消防安全检查记录
内容包括：
1、消防安全日巡查记录
2、施工现场周消防安全检查记录
3、施工现场月检查记录
4、施工现场消防安全会议记录
4、消防安全问题或隐患整改通知单、问题或隐患整改回复单、问题或隐患整改复查记录
消防安全日巡查记录
（装订成册）
施工现场周消防安全检查记录参考样板
施工现场月检查记录
施工现场消防安全会议记录
编号：
此项由施工单位及监理单位共同提供
内容包括：
施工现场总平面布置图
施工单位资质证明文件（复印件）
监理单位资质证明文件（复印件）
公安机关消防机构出具的此工程消防设计审核合格意见（包括消防设计备案抽查的工程）电焊、气焊、电工等特种作业人员
相应资格证明（复印件）
施工现场火灾事故记录及火灾事故调查、
处理报告
施工现场消防工作考评和奖惩记录。