“五证合一”登记证照收缴情况说明表
注册号：
基本信息
企业名称
住 所
(经营场所)
缴回相关证照情况
营业执照正本1个，副本个；组织机源自代码证正本个，副本个；国税税务登记证正本个，副本个；地税税务登记证正本个，副本个；社会保险登记证正本个，副本个；统计登记证正本个，副本个。
未领取相关证照情况
申请人声明，本企业没有领取组织机构代码证□正本□副本；国税税务登记证□正本□副本；地税税务登记证□正本□副本；社会保险登记证□正本□副本；统计登记证□正本□副本。本企业承诺对上述声明的真实性负责并承担法律责任。
年月日
遗失相关证照情况
申请人声明，本企业领取的组织机构代码证□正本□副本；国税税务登记证□正本□副本；地税税务登记证□正本□副本；社会保险登记证□正本□副本；统计登记证□正本□副本遗失，并经报纸公告，本企业承诺对上述声明的真实性负责并承担法律责任。
本企业对以上情况真实性承担法律责任。
企业盖章：法定代表人（执行事务合伙人、负责人）签字：