建档立卡贫困户等4类重点对象住房安全有保障认定表
1.基本信息
户主
身份证号码
联系电话
2.房屋信息
地址
（市）县（区）镇（乡）村组
建造年代
年
层数
面积
M2
3.房屋危险状况与评定选址全□是□否地基坚实
□是
□否
基础牢靠
□是
□否
结构稳定
□是
□否
强度满足要求
□是
□否
房屋抗震构造措施齐全、
符合规定
□是
□否
围护结构和非围护结构构件与主体结构连接牢固
□是
□否
建筑材料
质量合格
□是
□否
4.房屋认定结果
经现场目测，该户住房视为住房安全有保障。
□
经现场目测，该户住房未达住房安全有保障要求。
□
贫困户（签字）：
帮扶责任人（签字）：
认定人（签字）：
机构（乡镇人民政府盖章）
机构（县级住房城乡建设部门盖章）
认定日期：
年月日
备注：1.认定人员由县级住房城乡建设部门组织培训后且掌握农村危房等级评定技术的县乡技术骨干组成，认定结果由参加认定人员（2人以上）签字，并加盖县级住房城乡建设部门公章确认。2.帮扶责任人由贫困户结对帮扶责任人签字或者第一书记、工作队员签字。