上海中医药大学继续教育学院成人高等学历教育护理专业本科层次护理病案姓名：***********学号：***********日期：2015年2月15日●入院护理评估单（一）●入院护理评估单（二）●入院护理评估单（三）●疼痛评估及护理记录单●病人护理分级评估记录单●护理计划单●出院护理计划单科别普外科病区十一病区床号53住院号15002956姓名凌**性别女年龄75岁婚否已婚主管护士张**经治医生张***职业：退休文化程度：初中民族：汉族宗教信仰：无出生地：上海入院日期：2015-2-5入院时令：冬季发病节气：大寒后记录时间：2015-2-509:30工作单位：浦东新区*****家庭地址：浦瑞路**号***室电话：189*******紧急联系人：陈**与患者关系：女儿电话：181*******入院诊断：中医：胁痛（肝胆湿热证）西医：慢性胆囊炎过去史：否认过敏史：否认入院方式：步入入院护送：家属带入自理药：无入院带入：门诊卡保管：病人一、四诊检查：体温：36.8℃脉搏：88次/分呼吸：20次/分血压：120/70mmHg体重：75Kg（一）望诊：精神：正常形体：肥胖神志：清醒形态：步履蹒跚呼吸：如常面色：萎黄皮肤：正常情志：忧虑舌苔：黄腻舌质：红（二）闻诊：声音：正常气味：无（三）问诊：寒热：无寒热汗：无汗口渴：不渴感知：间隙性疼痛部位：右上腹麻木：无睡眠：夜寐安好咳嗽（痰）：无饮食：如常大便：成形小便：正常月经：初潮：15岁周期：30天经期：5天色：红量：中产：1胎：1绝经：50岁嗜好：无（四）切诊：脉：滑数二、其他：心理社会：良好家庭影响：关心对疾病的认识：面对现实卫生处置：沐浴、如厕协助护士张***护士长（师）张***日期2015年2月5日科别普外科病区十一病区床号53住院号15002956姓名凌**性别女年龄75岁婚否已婚主管护士张**经治医生张***一、主要病情：患者因腹部胀痛2周余来院就诊，B超、CT报告检查提示：胆囊炎胆囊结石、脂肪肝，门诊拟“慢性胆囊炎”收治入院。
患者由家属搀扶步入病房，刻下：患者主诉右上腹间隙性腹痛，舌苔：黄腻，质：红，脉：滑数。
二、辨证分析：1.病因：外感六淫：湿2.病位：六腑：胆3.病性：证属：肝胆湿热4.治原则施：清热利湿三、施护要点1.生活起居：分级护理：二级护理卧床休息，外避风寒，随季增减衣被，协助沐浴，勤换衣裤2.情志调护：谈心，开导，鼓励患者与同病历病人相互交流，介绍手术成功病例增强患者信心3.饮食调护：低脂普食，少量多餐，忌生冷、忌油腻、忌海腥发物、忌高脂肪食品4.服药调护：无口服药物5.病情观察：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），意识状态，面容表情，舌象，疼痛（右上腹疼痛性质、程度、又发因素），二便（小溲，大便）睡眠6.健康教育：①对患者及家属做入院宣教，介绍主管床位责任护士与医生，教会患者使用护-患呼叫器，告知家属查账的方法。
②患者跌倒/坠床评估大于18分，有跌倒风险，对患者及家属进行护理安全教育，落实防跌倒安全措施。
③告知患者各项检查的目的及注意事项，患者表示配合检查。
④情志护理：加强与患者沟通，同病友之间交流治疗胆囊疾病体会增强治疗信心。
此病与情志密切相关指导病人切勿发怒，应听舒缓音乐缓解情绪。
⑤疼痛护理：密切观察右上腹疼痛性质部位、发作时间及诱发因素，指导患者掌握控制疼痛方法，如果疼痛不能忍受应及时告知医护人员。
⑥辨证施膳：患者证属肝胆湿热，宜食清热利湿食品：如薏苡仁、黄瓜、芹菜，冬瓜等，食疗方：薏米仁山药粥，绿豆百合粥，冬瓜芹菜粥⑦康复锻炼：指导患者手术后要尽早起床活动，促进肠功能恢复。
疾病预后可以根据体力恢复情况进行散步、太极拳、八段锦操活动。
⑧中医操作宣教：告知患者中医穴位按摩治疗胆囊疼痛、恶心呕吐中医理论依据，告知穴位按摩注意事项，患者接受中医操作治疗。
护士张***护士长（师）张***日期2015年2月5日入院护理评估单（三）病区B11床号53姓名凌**年龄75岁住院号15002956诊断慢性胆囊炎护理措施：1.保持地面干燥2.清除通道障碍物3.保持室内光线充足4.使用床栏给予保护5.给予相应警示牌子6.请家属或护工陪护7.床上约束8.加强巡视9.心理护理10.告知病人及家属①应予以陪护②不私自下床、外出③不擅自使用取暖设备④不擅自松解保护性约束 不擅自喂食或进食⑤不擅自给予翻身备注：1.≥18分有发生跌倒/坠床危险。
2.护理措施注明编号。
3.有以下情况必须进行评估（年龄≥70岁、脑梗、有中风后遗症、严重的心脏疾病、视力障碍、口服镇静剂、静脉滴注利四肢活动障碍。
4.达到评分值应详细记录于跌倒/坠床评估监控单。
护理措施：1.完善固定2.使用约束带或约束衣3.警示标识4.安全教育5.有效巡视6.告知病人或家属陪护7.心理护理。
备注：1.≥16分有发生非计划拔管危险。
2.护理措施注明编号。
3.达到评分值应详细记录于非计划拔管监控单。
护理措施：1.使用气垫床 2.Q2h翻身 3.局部减压、按摩 4.换药 5..营养支持 6.床单位平整、干燥、清洁 7. 修剪指甲 备注： 1. 24-25分为病人有发生压疮风险 19-23分为病人发生压疮的风险中等 14-18分为病人发生压疮的风险较高 9-13分为病人发生压疮的风险很高 2.护理措施注明编号 3.达分值应详细记录于压疮评估记录单疼痛评估及护理记录单科别普外科病区十一病区床号53住院号15002956姓名凌**性别女年龄75岁婚否已婚主管护士张**经治医生张***疼痛程度无痛中度疼痛剧痛NRS012345678910BANKERWONG日期时间疼痛部位疼痛类型疼痛性质程度分值通知医生护理措施及效果签名2015-2-59:40右上腹间隙性胀痛5分√ 1.A、F+穴位按摩张** 2-510:30右上腹间隙性胀痛3分 1.A、F张** 2-66:00右上腹偶有胀痛1分 1.A、F吴* 2-611:00伤口持续性钝痛2分√ 1.A、F+麻醉镇痛泵张** 2-615:30伤口阵发性钝痛2分 1.A、F+麻醉镇痛泵张** 2-618:00伤口阵发性钝痛2分 1.A、F+麻醉镇痛泵李** 2-623:30伤口阵发性钝痛3分 1.A、F李** 2-77:15伤口阵发性钝痛3分 1.A、F黄* 2-714:00伤口阵发性钝痛3分 1.A、F张** 2-723:30伤口阵发性钝痛3分 1.A、F任** 2-82:00伤口阵发性钝痛3分 1.A、F李** 2-815:30伤口阵发性钝痛3分 1.A、F张** 2-823:00伤口阵发性钝痛3分 1.A、F彭* 2-97:15伤口阵发性钝痛3分 1.A、F任** 2-915:30伤口阵发性钝痛3分 1.A、F张** 2-923:00伤口偶有钝痛1分 1.A、F王** 2-106:00伤口偶有钝痛1分 1.A、F彭* 2-1015:30伤口偶有钝痛1分 1.A、F张** 2-1018:00伤口偶有钝痛1分 1.A、F李** 2-116:00伤口偶有钝痛1分 1.A、F黄* 2-1114:00无0分张**备注：疼痛部位：左侧大腿、右侧大腿、左侧小腿、右侧小腿、左足部、右足部、全身、会阴部疼痛类型：持续性、阵发性、间歇性、进行性加重、放射性、其他疼痛性质：胀痛、酸痛、绞痛、坠痛、刺痛、压痛、钝痛、跳痛护理措施：1.非药物疗法：A心理疗法B物理疗法C音乐疗法D冥想E针灸F分散注意力2.药物治疗：A口服奇曼丁B口服西乐葆C消炎痛栓纳肛D口服即释吗啡E口服缓释吗啡F芬太尼透皮贴G强痛定针H吗啡针疼痛分级标准疼痛等级程度分值无痛0无痛轻度疼痛1-31-31分安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛2分咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛4-64-64分安静平卧间歇疼痛（开始影响生活质量）5分安静平卧持续疼痛6分安静平卧时疼痛加重重度疼痛7-107-107分疼痛较重，翻转不安，疲乏，无法入睡8分持续疼痛难忍，全身大汗9分剧烈疼痛，无法忍受10分最疼痛，生不如死病人护理分级评估记录单科别普外科病区十一病区床号53住院号15002956姓名凌**性别女年龄75岁婚否已婚Barthel指数日期日期日期日期日期项目内容说明分值2015-2-52-62-9进食完全独立101010需部分帮助555需极大帮助00洗澡完全独立5需部分帮助0000修饰完全独立555需部分帮助00穿衣完全独立101010需部分帮助5需极大帮助00控制大便完全独立101010需部分帮助5需极大帮助00控制小便完全独立101010需部分帮助5需极大帮助00如厕完全独立10需部分帮助555需极大帮助000床椅转移完全独立15需部分帮助1010需极大帮助55完全依赖000平地行走完全独立15需部分帮助1010需极大帮助55完全依赖00上下楼梯完全独立10需部分帮助55需极大帮助000总分60575自理能力等级重度依赖（≤40分）5中度依赖（41~60分）轻度依赖（61~99分）6075无需依赖（100分）病情等级病危/抢救病重/病情不稳定√√病情稳定/康复期√护理分级特技护理一级护理√二级护理√√三级护理责任护士签名张**张**张**西医诊断慢性胆囊炎中医诊断胁痛日期时间护理记录单签名2015-2-509:40患者因腹部胀痛2周余来院就诊，B超、CT报告检查提示：胆囊炎胆囊结石、脂肪肝，门诊拟“慢性胆囊炎”收治入院。
经望闻问切四诊检查，患者舌苔黄腻，质红，脉滑数。
刻下患者体温正常血压120/70mmhg，右上腹部间隙性胀痛，无恶心呕吐,巩膜皮肤无黄染评估疼痛分值为3分，Barthl评估分值60分，跌倒坠床评估分值为18分，Barthl评估分值60分，NORTON压疮评估29分未达到预报分值，落实防跌倒护理安全措施，做好新患者入院介绍遵医嘱予以Ⅱ级护理，普食完善各项常规检查，遵照中医护理方案实施辨证施护。
张** 2015-2-510:00P:危险因素：有跌倒潜在危险I:①放低病床位置，患者卧床时拉起床栏，外出检查有工务员陪送，厕所地面保持干燥②将玲牌放置在患者随手可触摸的位置③告知家属给患者穿防滑鞋④床边挂上防跌倒警示标识，做到定时巡视，做到送饭、送水送便盆至患者床边⑤对患者及家属做好防跌倒的安全宣教O:患者及家属已经知晓防跌倒安全知识张** 2015-2-510:00P：舒适改变：胸胁疼痛（与疾病因素有关）I：①协助患者采取舒适体位②使用非药物措施减轻疼痛（心理疗法，分散注意力，中医穴位按摩减轻疼痛）③观察疼痛部位、性质、程度、发作急缓发作的频率④疼痛加重遵医嘱使用药物，疼痛加剧应立即汇报医师需立即手术⑤记录疼痛评估分值以及患者对减轻疼痛措施的反应⑥医嘱予以胆囊、天枢、合谷穴位按摩，每个穴位以按揉法按摩40次-50次/分钟。