医院感染监测规范LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】医院感染监测规范一、范围本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。

本标准适用于医院和妇幼保健院。

有住院床位的其他医疗机构参照执行。

二、术语和定义（一）医院感染监测长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。

（二）患者日医院感染发病率是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。

（三）全院综合性监测连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。

（四）目标性监测针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。

（五）抗菌药物具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。

通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。

（六）抗菌药物使用率出院患者中使用抗菌药物的比率。

（七）抗菌药物使用剂量住院患者抗菌药物的每日使用量。

（八）规定日剂量频数（DDD 频数）为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。

三、监测的管理与要求（一）医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。

并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。

（二）医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。

发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。

（三）医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院感染暴发，医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政府卫生行政部门。

报告包括初次报告和订正报告, 订正报告应在暴发终止后一周内完成。

1.医疗机构经调查证实发生以下情形时，应于12h 内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：①5例以上的医院感染暴发。

②由于医院感染暴发直接导致患者死亡。

③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

2.医疗机构发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求在2h 内进行报告：①10例以上的医院感染暴发事件。

②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。

③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

3.医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照《中华民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。

4.医院应制定切实可行的医院感染监测计划，如年计划、季度计划等。

监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。

5.医院应按以下要求开展医院感染监测：①新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。

监测时间应不少于2年。

②已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。

目标性监测持续时间应连续6个月以上。

③医院感染患病率调查应每年至少开展一次。

6.人员与设施①人员要求医院应按每200张～250张实际使用病床，配备1名医院感染专职人员；专职人员应接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练掌握。

②设施要求医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。

四、监测（一）医院感染监测方法根据监测范围，分为全院综合性监测和目标性监测。

1.全院综合性监测，具体监测方法按照附录B 进行。

2.目标性监测（二）手术部位感染的监测，具体监测方法按照附录C 进行。

（三）成人及儿童重症监护病房（ICU ）医院感染监测，具体监测方法按照附录D 进行。

（四）新生儿病房医院感染监测，具体监测方法按照附录E 进行。

（五）细菌耐药性监测，具体监测方法按照附录F 进行。

（六）医院感染调查方法1.患病率调查，了解住院患者医院感染患病率。

具体调查方法按照附录G 进行。

2.临床抗菌药物使用调查，帮助了解患者抗菌药物使用率。

具体调查方法按照附录H 进行。

3.监测信息的收集①宜主动收集资料。

②患者感染信息的收集包括查房、病例讨论、查阅医疗与护理记录、实验室与影像学报告和其他部门的信息。

③病原学信息的收集包括临床微生物学、病毒学、病理学和血清学检查结果。

④收集和登记患者基本资料、医院感染信息、相关危险因素、病原体及病原菌的药物敏感试验结果和抗菌药物的使用情况。

五、细菌耐药性监测（一）细菌耐药性监测：监测临床分离细菌耐药性发生情况，包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA ），耐万古霉素肠球菌（VRE ），泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB ）和泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR-PA ），产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs ）的革兰阴性细菌等。

（二）监测调查对象：临床标本分离的病原菌。

（三）监测内容：细菌，抗菌药物，药物敏感结果。

（四）监测方法：统计、分析微生物室分离的细菌和药物敏感结果。

（五）资料分析1.不同病原体的构成比。

2.主要革兰阳性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。

3.主要革兰阴性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。

4. MRSA占金黄色葡萄球菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。

5.泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB ）和泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA ）的构成比及绝对分离数。

VRE占肠球菌属细菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。

6.革兰阴性细菌产ESBLs 的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。

（六）总结和反馈结合以往资料总结并公布监测结果，向临床医师和医院药事管理机构反馈。

六、医院感染患病率调查（一）调查对象指定时间段内所有住院患者。

（二）调查内容1.基本资料监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁-污染切口、污染切口）。

2.医院感染情况感染日期、感染诊断、医院感染危险因素（动静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂）及相关性、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称。

3.按科室记录应调查人数与实际调查人数。

（三）调查方法1.应制定符合本院实际的医院感染患病率调查计划，培训调查人员。

2.应以查阅运行病历和床旁调查患者相结合的方式调查。

3.填写医院感染患病率调查表。

4.每病区（室）填写床旁调查表。

（四）资料分析1.医院感染患病率医院感染患病率=同期存在的新旧医院感染例（次）/观察期间实际调查的住院患者人数×100%……2.实查率实查率 =实际调查住院患者数/应调查住院患者数×100%（五）总结和反馈结合历史同期资料进行总结分析，提出调查中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈调查结果和建议。

七、临床抗菌药物使用调查（一）目的：调查抗菌药物使用情况，促进抗菌药物的临床合理应用，预防耐药菌的产生。

（二）调查对象住院（出院）病历和门诊处方。

（三）调查内容1.基本资料调查日期、住院号、科室、床号、患者姓名、性别、年龄、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁-污染切口、污染切口）。

2.使用抗菌药物资料感染诊断（全身感染、局部感染、无感染），用药方式（全身、局部），用药目的（治疗用药、预防用药、预防加治疗用药），联合用药（单用、二联、三联、四联及以上），细菌培养结果，使用抗菌药物名称，使用日剂量，用药天数，给药途径（口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注、其他）。

（四）调查方法1.可采用普查和抽样调查方法，调查某日或某时间段住院（出院）抗菌药物使用情况。

2.宜采用专职人员与临床医师和临床药师共同调查出院病历、运行病历或门诊处方。

（五）资料分析1.出院患者抗菌药物使用率出院患者抗菌药物使用率＝使用抗菌药物患者数/调查患者数×100%……2.住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率＝使用抗菌药物患者数/调查患者数×100%……3.每千住院日某抗菌药物的DDD 频数抗菌药物的DDD 频数每千住院日某抗菌药物的DDD 频数＝抗菌药物的DDD 频数计住院日数×1000‰累计住院日数4.治疗使用抗菌药物构成比治疗使用抗菌药物构成比＝治疗使用抗菌药物患者数/总的使用抗菌药物患者数×100%……5.预防使用抗菌药物构成比预防性使用抗菌药物构成比＝预防性使用抗菌药物患者数/总的使用抗菌药物患者数×100%…6.门诊处方抗菌药物使用率门诊处方抗菌药物使用率＝使用抗菌药物处方数/调查处方数×100%……（六）总结和反馈抗菌药物调查资料应及时进行总结和反馈，对抗菌药物临床应用中存在的问题，提出解决办法，实施后再进行评价。

2017年民乐县妇幼保健院感染监测计划一、医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定医院设置标准。

（一）根据卫生部《临床技术操作规范》《临床诊疗指南》《临床路径管理指导原则（试 \ 行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。

（二）根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。

（三）医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

（四）根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。

并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。

二、医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。

（一）医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。

（二）有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。

（三）每年开展现患病率调查，调查方法规范。

（四）科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。

（五）医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。

医院感染监测计划为了保护住院患者和医务人员的健康，减少医院感染的发生、避免医院感染暴发事件的发生，根据《医院感染监测规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院感染管理办法》的有关规定，结合本院工作实际，制定 2017年医院感染监测工作计划。

一、监测内容与项目（一）医院感染病例监测管理1.医院感染病例发现、登记报告的监控管理。