“农村集体经济组织成员认定”证明
村委会：
兹有（男，女），身份证号码
原系（省或自治区）市县
（乡、镇）村组居民，年月日由我村迁出，在我村（有，无）地面积
亩，此人不在我村进行集体经济组织成员身份认定，情况属实，特此证明。

村委会（盖章）：负责人签字：
农经站（盖章）：负责人签字：
年月日
本人声明：我自愿放弃在（省或自治区）市县（乡、镇）村组集体经济组织成员资格，决定在（省或自治区）市县（乡、镇）村组认定集体经济组织成员身份，特此声明。

声明人签字：
年月日
说明：本证明、声明只能用于村集体经济组织成员身份确认，一式三份，农经站或站权制度改革小组、村各存档一份。