诊断脱节
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病历书写基本要求、内容及常见问题
例题分析
例一
反复咳嗽、咳 痰
20年，加重伴右 侧胸痛20天
例二
咳嗽头昏、乏力、 神志不清4天
例三
劳累性心悸气促 3年，伴右下肢
疼痛10天
诊断
脑栓 塞
诊断
感染性休 克
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诊断
甲亢
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病历书写基本要求、内容及常见问题
例题分析
主诉
现病史
基
实习同学只书写A、B型病历， 不书写C、D型病历
不书写首志及表格式病历
本
日期及时间一律按 年、月、日、时的顺序 填写，如2007年5月8日， 就不能写成分数07.8/5
住院病历在病人入院后24小时内 完成，首志在入院后8小时内完成， 急危重病人应由当班医师即时完成
要
所有的入院记录、首志、 病志书写者均要签全名，实习 同学书写的病历、病志由带教老师 修改签名，对上级医师的查房、 会诊意见亦以全名方式记录，
诊断
肾综合征出血热
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病历书写基本要求、内容及常见问题
现病史
围绕主诉记录患 者本次疾病的发 生、演变、诊疗 等方面的详细情 况，应当按时间 顺序
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发病情况
主要症状特点及 其他发展情况
伴随症状
发病后诊疗经过及 结果
睡眠饮食
与鉴别诊断有关的 阳性或阴性资料
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病历书写基本要求、内容及常见问题
病历书写的基本要求、内容 及常见的缺陷
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病历书写基本要求、内容及常见问题
目录
一、概念 二、病历书写的基本要求、内容及常见缺陷 三、告知同意书（定义、内容和意义） 四、由病历书写引起的医患纠纷通常涉及的问题并部分 案例解析 五、医嘱的书写 六、处分管理办法
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病历书写基本要求、内容及常见问题
概念
病历是指患者在医院接受问诊、查体、 在的在发重医生要疗医文活病医疗件动病平历师事，中病料历综病防书的故在唯诊中载历是合历措写业争法一所着断是医评是施质务议庭的有 疾、医疗价确的量能时上证的病治疗质依定依的力，，据医发疗、量据诊据优和病它，疗生、教、断劣实历是《文、检学技、，际资我医书发查、术制代工料们疗资展、科水订表作更医事料和护研平医一能是务故，转理的、疗个力法人处它归等第管方临定员理客的医一理案床观全疗手水和地过过资预程记程 条例》规定，医疗事故技术鉴定委员会根据 病历判断医疗事故的等级、判断有无医疗过 错
主诉
主 诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间
例一
例二
例三
例四
发热并咳嗽3天
腹痛、腹胀 并呕吐1天
多饮、多食、 消瘦半年
发现颈部肿块 1周
加剧半月ppt课件完整Fra bibliotek9病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
主诉不能 产生第一
诊断
主诉与 现病史 时间 内容脱节
主诉无症状 体征
且描述
不清
主诉与现 病史
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病历书写基本要求、内容及常见问题
从病历的作用和价值可以看出， 书写病历是临床实践中 一项十分重要的工作。书写完整 而规范的病历，是培养 临床医师临床思维能力的基本方 法，是提高临床医师 业务水平的重要途径
病案书写质量的优劣是考 核临床医师实际工作能力 的客观标准之一。一份病 历写得好与不好，一看是 否规范，二看内涵质量。
它涉及书写者的方方面面， 如书写态度、医学专业知 识水平、临床实践经验、 书面表达能力、文字修养、 法律意识以及对有关病历 书写的规章制度的了解执
行情况等
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我们要以高度负责的敬业 精神，以实事求是的科学
态度，认真写好病历
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病历书写基本要求、内容及常见问题
一、 病历书写的要求
客观
真实
准确
及时
完整
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病历书写基本要求、内容及常见问题
基本要求
病历书写应当
文字工整，字迹
清楚，表达准确，
病历书写应当使用中文和
语句通畅，标点正确，书写
医学术语、通用的外文缩写， 过程中出现错字时，应当用
无正式中文译名的症状、体征、 双线划在错字上，不得采用
疾病名称等可以使用外文
刮、粘、涂方法掩盖或去除
原发昏迷3小时而入院，
因被人杀伤胸背部 4小时入院
诊断 脑内复发性脓肿
无症状
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无症状
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病历书写基本要求、内容及常见问题
例题分析
主诉
发热2天， 伴腹泻1天入院
现病史
11月21日起无明显诱因 而出现发热，测体温40℃ 呈持续性高热，感头痛，
乏力，咳嗽，无咳痰， 在当地给予输液后无好转，
11月22日出现腹泻， 泻水样便，无冻子， 约20—30次/天，量较多， 伴阵发性腹部绞痛 感头昏乏力加重，
如×××主治医师， 不能只写姓， 不写名
求
病历书写的内容及常见缺陷
A、 住院病历
一般情况：
包括姓名、性别、年龄、
民族、婚姻状况、出生地、 职业、入院日期、记录日
期、病史陈述者
主诉
现病史
既往病史
个人史、婚育史、
女性患者的月经史 体格检查
家族史
诊断
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病历书写基本要求、内容及常见问题8
病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
现 病
详
史 不
例
“ 患者最近发现有高血压”
具体什么时间？
一
血压多少？有无高血压头昏？
头痛症状？治疗情况？
治疗效果？
“69岁老年患者，因
例
鼻衄入院，估计出血量
约1200ml，入院时血压
二
80/55mmHg.”未询问病人
既往血压情况，无四肢末端
温度，口唇是否苍白，发
ppt课件完整 绀，小便情况的描述
原来的字迹，不
能留有空行
和空页
按规定的内容和格式书写病历，
不能自行其事，内容包括： 一般资料、主诉、现病史、 既往史、个人史、家族史、
病人入院后须书写住院病历， 内容 必须客观真实地反映 病情和诊疗经过， 要求准确、完整、及时
体格检查等顺序
住院病历书写应当使用 蓝黑墨水或碳素墨水
病历书写基本要求、内容及常见问题
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病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
现 病
详
史 不
一例
“患者发病以后， 治疗病情无好转”. 未说明在哪里治疗?诊断是什么?
用什么方法? 药物、治疗效果如何?
外伤的病人应询问受伤的
二例
方式，摔倒的病人应询问 哪个部位先着地，
一例
下腹绞痛5 天，伴发热
3小时
去年下半年开始腹痛， 无发热
二例
外伤后昏迷， 左下肢不能
活动而入院
外伤后昏迷、呕吐， 无肢体不能活 动的症状
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病历书写基本要求、内容及常见问题
例题分析
例一
例二
例三
因被电击伤全身多处，
行开颅去骨瓣减压术后
左小腿车祸致伤后 6.5小时住院
一个月，右手部分植皮