每15min记录一次
试验后的处理


SBT成功后应立即撤机、拔管 应结合临床判断指导撤机 SBT失败后应给予病人稳定、充分的通气 支持，并且积极寻找失败原因 每天进行SBT判断能否脱机
气道情况

气道保护能力
气道分泌物的量和性状 上气道的情况


五、气道保护能力



建立人工气道的患者，即使没有气道保 护能力，我们也可以通过经人工气道吸 痰来清除气道分泌物。 一旦拔除人工气道，病人就必须靠自身 的气道保护机制和自主咳嗽来排除气道 分泌物。 咳嗽力量的评价和咳嗽峰流速（Cough Peak Flow，CPF)的测定是判断病人气道 保护能力的重要指标。
撤机时应注意的几个问题

(2) 撤机时应帮助患者选择合适的体位, 一般常取坐位或半坐位,以减小腹腔脏器 对膈肌的压迫,改善膈肌运动。
撤机时应注意的几个问题

(3) 撤机中必须有医护人员在场密切监测患者 的呼吸、循环、中枢神经状态,在采取每一撤机 步骤后均需检测有关指标,对患者的撤机反应作 出评价。原则上应在患者能够耐受的前提下尽 可能快地撤除机械通气,但务必以不引起呼吸、 循环功能的恶化和呼吸肌疲劳为度,必要时及时 恢复有效的机械通气。若不看撤机反应,一味硬 性撤机,反而会延缓或逆转撤机过程。
咳嗽分级

0级：没有咳嗽反应； 1级：可以听见气流声但无咳嗽声音； 2级：强力咳嗽，但无法咳出痰液； 3级：强力咳嗽且能咳出痰液。 咳嗽分级与CFPi很好的相关性。也是判 断拔管成功率的重要指标。
气道保护能力


我们有许多措施来帮助病人咳痰。比如 体位引流、胸部物理治疗、经咽部刺激 咳痰、纤支镜吸痰、咳痰机等。 现在有许多气道保护能力较差的病人也 可以尝试拔管，但需要投入更多的精力 和时间。
撤机时应注意的几个问题

(4) 部分病例在经反复尝试撤机后,仍难于完全 依靠自主呼吸而需长期接受一定程度的机械通 气支持。对这部分病例,应积极地寻找影响撤机 的因素（如电解质紊乱、血流动力学不稳、长 时间使用肌松剂、痰液引流不畅）,同时检查撤 机所用手段中有无失当之处,专门配备一组人员 针对性地采取纠正措施。经过努力,其中大部分 病例将能够成功脱机,一小部分病例则形成终生 的呼吸机依赖状态。

插管上机超过24h后，每天早上进行一次试验前评估 符合SBT的条件

原发疾病得到控制 PaO2/FiO2＞150-200 PEEP≤5-8cmH2O FiO2 ≤0.4-0.5 f/VT ≤105 PH≥7.25 咳嗽反射良好 血管活性药物或镇静镇痛药物的需要量少
实验方法
呼吸机的撤离
呼吸机撤离的必要性

机械通气是一种生命支持手段,可以为治 疗原发病提供时间。一旦原发病好转,即 需及时地估计患者的自主呼吸能力,尽早 撤离机械通气。若未能抓住机会适时撤 机,则可能在继续实行机械通气的过程中 出现并发症或形成对呼吸机的依赖状态 而影响治疗效果,甚至使治疗失败。
目前存在的问题
2、呼吸肌负荷--导致脱机困 难最常见的原因


呼吸系统本身因素导致：气道阻力、肺及胸 廓顺应性及内源性PEEP。 气管插管或气管切开及连接管的阻力过高：气 管插管内径过细、插管内分泌物粘附或堵塞、 插管过长及弯度过大均明显增加阻力。 呼吸机系统的阻力过高：呼吸机阻力主要由管 道阻力和按需活瓣灵敏度决定，正常情况下很 低。当管道积水、管道扭曲、过滤器堵塞时， 阻力明显。CPAP系统气体流速不能满足病人 吸气需要时，病人呼吸功。
稳定的代谢状态

四、自主呼吸试验(SBT)

自主呼吸试验 (spontaneous breathing trial,SBT) 是指运用Ｔ管或低水平支持的自主呼 吸模式于接受有创机械通气的病人， 通过短时间的动态观察，以评价患者 完全耐受自主呼吸的能力，藉此达到 预测撤机成功可能性的目的。
应用时机
无创序贯需具备的条件

血流动力学稳定 有咳嗽反射及咳嗽能力 有良好的依从性 没有颌面部损伤 患者清醒或仅存在因PCO2过高导致的意 识障碍
七.撤机时应注意的几个问题

(1) 撤机时间宜选择早晨或上午,在患者 经过良好睡眠后开始;撤机操作宜主要在 白天进行,夜间则需保持较为稳定的机械 通气支持。
（二）心血管功能状态


心功能不全和休克时，心输出量 氧 输送 呼吸肌的血供和氧供量 呼吸肌做功能力。 ---影响脱机。 左心衰竭、肺水肿 肺顺应性、气道 阻力（细支气管水肿或痉挛） 呼吸 功明显。---影响脱机。
（三）精神心理因素


精神心理因素对病人脱机和自主呼吸的 影响目前尚不清楚。 临床上发现：某些长期上呼吸机的 COPD患者脱机时，如关闭呼吸机，会 出现精神紧张、呼吸窘迫，如呼吸机接 模拟肺，呼吸机的声音能使部分病人症 状缓解。
三、筛查
1.导致机械通气的病因好转或祛除。 2. 足够的氧和（氧合指数>300mmHg；PEEP<=58cmH2O；FiO2<=40-50%；COPD患者 PH>7.30，动脉血氧分压>50mmHg，FiO2 <35%。） 3. 血流动力学稳定：不需要血管活性药物，或小剂量血 管活性药物。如：多巴胺及多巴酚丁胺<5-10ug/(kg.min) 4. 有自主呼吸的能力。
拔管的特殊指征


对于新生儿、小儿和一些极度不耐受人 工气道者，在停用镇静剂后，往往出现 躁动和哭闹，导致严重的上气道梗阻。 常常不会等到病人完全清醒后再拔管， 而是在病人自主呼吸恢复而意识未完全 恢复时就拔管。 有的病人因为病情需要，会认为延长带 机时间，如肺不张、肋骨骨折，严重颅 内损伤、上气道或颈部大手术等。
气道分泌物




判断肺部感染状况和拔管成功率的重要 指标。 分为四级：无、少量、中量、大量。 中到大量患者拔管失败率是少量或无痰 患者的4~8倍。 吸痰次数和痰液量有相似性，每两小时 或更短的时间就需要吸痰的患者拔管失 败率是吸痰次数较少患者的16倍。
上气道情况



上气道梗阻者，有人工气道时可正常呼 吸，一旦拔管就可能导致严重的呼吸困 难，甚至造成死亡。 漏气实验：使用容量控制通气，在cuff充 盈和塌陷的时候，检测的呼出端潮气量 相差>15.5%，表示上气道状况良好。 人工气道的选择，导管位置，病人的状 态等都会影响实验结果。 在拔管前使用小量地塞米松，或拔管后 雾化激素。



SpO2≥85-90%,PaO2 ≥50-60mmHg PH ≥7.32,PaCO2增加＜10mmHg HR＜120-140次/分，或改变＜20次/分 SBP＜180-200＞90mmHg或改变＜20% RR＜35次/分或改变＜50% 神志清楚，无感觉不适，无出汗，无辅助呼吸肌参 与呼吸
六、无创序贯通气
有创无创序贯通气 ： 研究发现传统脱机方式存在着一些弊端， 如有创机械通气时间过长而容易继发呼 吸机相关肺炎(VAP)、患者拔管后因没有 有效的呼吸支持而容易出现呼吸肌疲劳 导致脱机失败 。
无创序贯通气


撤机失败者常出现浅快呼吸，COPD患者 从正压通气转为自主呼吸，呼吸机负荷 增加，出现动态过度膨胀及内源性PEEP, 吸气阻力及呼吸功增加。 撤机失败者通过NPPV可以减轻呼吸机负 荷，从而改善浅快呼吸。
二、影响脱机的病理生理因素 及脱机困难的常见原因

（一）呼吸负荷与呼吸肌做功能力 （二）心血管功能状态 （三）精神心理因素
（一）呼吸负荷与呼吸肌做功能 力：

大量的实验和临床研究认为呼吸肌功能 不全的主要原因是呼吸负荷和呼吸肌做 功能力的失衡。主要包括：呼吸中枢的 兴奋性冲动降低、呼吸肌本身做功能力 的下降及呼吸负荷过高等因素。

T管试验 低水平CPAP 低水平PSV
SBT实施办法
T管试验：断开呼吸机，接上T-tube 机械通气与带T管自主呼吸交替进行，逐 渐延长带T管自主呼吸的时间，直到病人 完全脱离呼吸机。
T管实验
T管与气管插管或气管切开导管直接相连 利用加温湿化装置 保持FiO2不变 患者完全处于自主呼吸状态

年轻患者30min 年老或体弱多病患者应延长
COPD宜1-2h 心衰、ARDS和肺炎患者宜选择30min 长期带机和呼吸肌萎缩患者，120min也不足以判断其呼吸肌 耐力，必须通过呼吸肌锻炼、逐步延长脱机时间的方法撤机

根据不同病种选择



试验过程评价

评价通气功能、氧合功能、血流动力学、精神 状况和主观感受等临床指标 SBT成功指标
1、呼吸肌做功能力



呼吸中枢的兴奋性：主要见于颅脑损伤引起的延髓呼吸中枢损 害，高位脊髓损伤，膈神经损伤，格林巴利综合征等神经系统损 害及COPD导致的高CO2抑制呼吸中枢等。 呼吸肌收缩功能（收缩强度和持久力--决定患者能否脱机的主要 因素） 。主要见于肌肉疾病（重症肌无力、周期性麻痹等）， 休克导致的呼吸肌血供下降，严重营养不良，呼吸机支持过度导 致的呼吸肌废用性萎缩，各种因素引起呼吸负荷过高导致的呼吸 肌疲劳，酸碱和电解质紊乱（酸中毒、低血钾等）及药物的抑制。 治疗：积极治疗原发病，纠正休克及酸碱和电解质紊乱，早期积 极的营养支持，同时应把握呼吸支持水平，防止呼吸肌废用性萎 缩。
筛查

无高热 没有明显的呼吸性酸中毒 血红蛋白>=8-10g/dl 神志清楚（意识不清者，只要存在较好自主呼吸就可 以脱机，但是不一定能够拔管。保证镇静剂和肌松剂已经 停用，病人意识恢复到一个理想的水平——清醒而不 躁动。 GCS评分： 评分越高，拔管成功率越高。 病情缓解或稳定后，意识不一定恢复者，如有较好的 气道保护能力，仍可以尝试脱机拔管。）