（二） 颅内的痛敏组织
• 1、颅内血管 • 硬脑膜中动脉对疼痛最敏感，颈内动脉、椎基动脉主 干、大部份静脉亦有痛感。 • 2、硬脑膜 • 颅底硬脑膜对疼痛较敏感，前颅凹的疼痛向眼眶周围 扩散，中颅凹的疼痛向眶后和颞部扩散，后颅凹的疼 痛向耳后及枕部扩散。
• 3、颅神经根 • 三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经在颅内的根 丝受刺激或牵拉时会出现头痛。 • 4、蛛网膜 • 除颅底大血管周围部位蛛网膜有痛感之外，其它无痛 感
（二）头痛的特点
• 1、头痛发生的速度及过程
• （ 1 ）急性头痛：伴发热各种感染性病患如急 性脑膜炎；急性剧烈头痛而伴呕吐，意识改变 提示蛛网膜下腔出血；有局灶性体征考虑脑出 血；急性头痛伴视力障碍要考虑青光眼；急性 头痛血压剧激压升高，要想到高血压脑病。 • （ 2 ）亚急性头痛：亚急性脑膜炎，副鼻窦炎， 亚急性硬膜下血肿，颅内转移瘤；
（二）神经受刺激或病损
• 1、三叉神经或枕神经毗邻组织病变的激惹、挤压、牵 引； • 2、神经本身的炎症和病损如枕神经炎、肿瘤压迫。
（三）脑膜受刺激
• • • • 1、脑膜炎的炎症渗出物 2、蛛网膜下腔出血的血液 3、后颅凹肿瘤使脑膜受刺激 4、脑水肿牵引脑膜。
（四）头颈部肌肉收缩
• 1、由精神因素，职业因素引起颈部肌肉持续收缩； • 2、由颈部疾病引起反射性颈肌紧张收缩，如颈椎骨性 关节炎病，颈部外伤，颈椎间盘病变
• 4、小脑幕下面各结构——小脑幕下面，枕骨大孔附近 的硬脑膜，椎动脉，硬膜后动脉、横窦、直窦、乙状 窦、其痛觉刺激所造成的头痛多出现在外耳孔额切面 后方的枕部、耳后和咽部。
五、头痛诊断的思路
（一） 详细采集病史
• 头痛的病因复杂，不少类型的头痛缺乏体征如 偏头痛、头部神经痛，紧张性头痛、颅腔脑外 伤后头痛、中毒后头痛等，临床医师进行头痛 的诊断与鉴别时首先应明确病人头痛症状的实 际性质，病史采集是头痛鉴别诊断的第一步， 也是最主要的一步。必须通过详细询问病史， 有时需要家人协助提供病史才能对头痛作出确 切诊断。病史中应注意有否全身内脏，五官疾 病，有否外伤，中毒史，有否精神因素，家族 史等。
• • • • • • • •
3、 颅外神经 额部：三叉神经第Ⅰ支的分支滑车上神经和眶上神经 上颔部：三叉神经第Ⅱ支 下颔部：三叉神经第Ⅲ支 颞部：耳颞神经 枕部：来自C2-3的枕大神经，枕小神经和耳大神经 4、 头颅骨膜 颅底骨膜对疼痛均敏感
• 5、其它结构 • 头皮、皮下组织、帽状腱膜、外耳、中耳、牙齿等对 疼痛敏感，颅内静脉对疼痛敏感，颅骨、颅外静脉对 疼痛不敏感
（五）内分泌改变与代谢因素
• 女性较易患偏头痛，月经前期或月经来潮时易发作， 妊娠期绶解，分娩后再发，更年期停止的倾向。
• （六）牵涉性因素 • 眼、耳、鼻、副鼻窦、牙齿、颈部病变时扩散或反射 到头面部 • （七）精神因素 • 各种心理性或社会因素的影响，使病人产生焦虑，抑 郁而导致头痛。
四、头痛的传导
• （ 1 ）外因性：一氧化碳、乙醇、 颠茄、鸦片、铅、 汞等； • （2）内因性：尿毒症、便秘、糖尿病、痛风等； • （3）内脏疾病：心脏病、肺气肿、高血压、贫血、更 年期综合症； • （4）甲状腺功能亢进； • （5）神经功能性头痛。
三、头痛的发生机理
（一）
血管改变
• 1、血管被牵拉、伸展、挤压移位引起牵引性头痛，如 颅内肿瘤、脑膜炎、颅内血肿、中毒性脑病等引起颅 内压增高。脑水肿致血管被牵引或移位而产生头痛。
二、病因
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（一）偏头痛、丛集性头痛 （二）颅腔内疾病 1、炎症性 脑膜炎、脑炎 、脑脓肿 、蛛网膜炎 2、颅内肿瘤、寄生虫性囊肿及肉芽肿 3 、脑血管疾病 脑血管意外（脑出血、脑血栓形成、 脑栓塞、蛛网膜下腔出血）、高血压脑病、动脉瘤、 静脉血栓形成、动静脉畸形。
• 4、头颅外伤、脑震荡、挫伤、硬脑膜外及硬脑膜内出 血、颅脑外伤后慢性头痛。 • 5、颅内低压性头痛 • 6、癫痫后头痛
• 2、血管扩张 • 颅内、外急性感染时，病原体毒素可引起动脉扩张； 低血糖、高碳酸血症与缺氧，一氧化碳，酒精中毒可 使动脉扩张；脑梗塞后的侧枝血管扩张；脑外伤，急 性突发性高血压引起血管扩张；部分腰穿或腰麻后， 颅内压障碍致颅内静脉炎与静脉扩张。
• 3、血管收缩 蛛网膜下腔出血后，红细胞破坏产生的去甲肾上 腺素、 5- 羟色胺等血管收缩物质；偏头痛病人血小板 聚集性增高，也释放至血管收缩物质，引起头痛。
头痛的诊断思路
• 头痛是临床常见的症状，其发生率很高，据流行病学 调查 64.8% 的人曾发生过头痛，头痛的原因很复杂， 可涉及到临床每个专科，在患者有头痛症状时，临床 医师如何对其作出正确的诊断是十分重要的, 此实非是 件易事，本课着重阐述对头痛的诊断问题。
一、头部的致痛组织
• （一）颅外的痛敏组织 • 1、 颅外动脉 • 前额部来源于颈内动脉的额动脉和眶上动脉。颞部来 源于颈外动脉的颞浅动脉，枕部来源于颈外动脉的耳 后动脉和枕动脉。 • 2、 颅外肌肉 • 头部：颞肌，枕下肌群 • 颈项部：头夹肌，斜方肌，肩胛提肌，菱形肌
• 1、颅外各结构的疼痛由三叉神经、上颈段神经，部分 由舌咽神经、迷走神经传导； • 2、颅内各结构的疼痛由三叉神经、舌咽神经、迷走神 经、第二、三颈神经和大动脉周围的交感神经丛传导；
• 3 、小脑幕上各颅内结构 --- 横窦上面、上矢状窦后部、 幕上硬脑膜、硬脑膜动脉、颈内动脉各分支的血管起 始部，其痛觉刺激所造成的头痛多出现在经头顶和外 耳颞额切面前方的眼眶、前额和颞部。
（三） 颅临近的病变
• 1、 炎 • 2、 • 3、 • 4、 • 5、 • 6、 • 7、 • 8、 头颅的骨膜炎，骨髓炎，颅骨畸形性骨 三叉神经痛，舌咽神经痛及枕神经痛 眼病（青光眼、屈光及调节障碍） 鼻窦炎，鼻咽癌 中耳炎及内耳炎 牙髓炎 紧张性头痛 颞动脉炎
（四)全身及躯体某些系统疾病 • 1、 急慢传染病、流行性感冒、伤寒、肺炎、 疟疾等 • 2、 急慢性中毒