第二篇附录医学微生物学教学病例讨论（一）一病人高热、咳脓痰。
血白细胞升高，中性９３％。
Ｘ线胸片示肺脓肿。
一个月前病人背部皮肤脓肿，至今未愈。
（书P109、册P231，金黄色葡萄球菌）讨论：１．可能的诊断是什么？最可能的病原菌为何？２．如何明确病原学诊断？（二）一新生儿室暴发败血症。
血培养阳性，标本经涂片染色镜检为革兰染色阳性球菌。
（书P79，细菌性医院感染）讨论：１．感染是如何发生的？这是一起什么性质的感染？如何明确感染源？２．怎样明确病原学诊断？还要做那些检查？有什么需要特别注意的？３．怎样防止新的感染病例的再次发生？（三）一７０岁老年妇女患尿路感染，经予以口服氨苄青霉素治疗，５天后尿路感染症状缓解。
为防复发，继续用药一周，结果出现腹泻、发热。
粪检发现大量革兰阳性球菌，革兰阴性杆菌反而较少，未分离到痢疾杆菌、致病性大肠杆菌和沙门菌。
（书P61、册P245-6，菌群失调症）讨论：１．消化道症状是由什么原因引起的？可能的病原体为何？２．怎样明确病原学诊断？还要做那些检查？３．这是什么性质的感染？（四）一旅游团中突然有部分团员出现头晕、恶心、腹痛、呕吐。
追问发现，凡发病者早餐均食用的蛋炒饭。
返回旅店进一步追查发现，前晚值班厨师正患甲沟炎，是他将今晨用于蛋炒饭的冷饭分装后放置４℃冰箱的。
（书P109，金黄色葡萄球菌）讨论：１．旅游团部分团员患的是什么病？可能的病原菌是什么？２．怎样明确病原学诊断？（五）一患儿突然高热３９.２℃，６小时后昏迷。
全身出现猩红热样皮疹、扩散性红斑。
查体时发现咽喉部红肿和扁桃体肿大，但后来仔细检查时发现右脚趾处化脓性病灶。
血白细胞升高，中性粒细胞８９％。
低血压、休克。
无脑膜刺激症。
（书P113，化脓性链球菌）讨论：１．可能的诊断是什么？如何明确诊断？２．可能的致病因素是什么？致病机理如何？（六）一２７岁女性，因头痛３天、发烧、寒战2小时来医院就诊。
查体见体温４０.２℃，血压119／80mmHg，四肢有散在红色斑点，无脑膜刺激征，扁桃体红肿，肺部检查未见异常。
２年前因车祸曾行脾切除。
人院后４小时突然意识模糊，进而昏迷，血压降至７０／３０mmHg。
虽经抗生素治疗，输血和抗休克治疗，血压仍持续下降，４８小时后死亡。
血培养发现有革兰阳性、瓜子状成双或短链状排列的细菌生长。
（书P113，链球菌中毒休克综合征）讨论：１．可能的诊断是什么？可能的病原菌是什么？如何明确诊断？２．本例在发病原因上有何特点？（七）一新生儿出生４２小时后出现发热、呼吸急促、卤门饱满、喷射性呕吐、颈项强直。
脑脊液检查见有革兰阳性球菌。
该患儿出生时娩出顺利，但其母有胎膜早破发生。
（书P114，肺炎链球菌）讨论：１．可能的诊断是什么？有那些依据？２．可能的病原菌是什么？如何明确病原学诊断？（八）一６３岁老年男性，以发热、心慌、胸闷为主诉要求住院治疗。
老人以往曾经确诊高血压冠心病。
2周前曾拔牙以便装义齿。
１周前开始发热，自服抗生素治疗无效，近两天来心慌、胸闷、气急。
查体：体温38.7℃，心脏听诊有杂音，血白细胞升高，其中中性粒细胞明显增高。
（书P115、册P290，亚急性细菌性心内膜炎）讨论：１．可能的诊断是什么？有那些依据？２．可能的病原菌是什么？如何明确病原学诊断？（九）一月底一患儿五岁，高热三天，现皮肤上出现玫瑰疹，并出现呕吐、头痛、颈项僵直等．脑膜刺激征。
（书P121、册P232、册P292，脑膜炎奈瑟菌）讨论：１．可能的诊断是什么？２．可能的病原体是什么？如何明确病原学诊断？（十）一３５岁男子，以往体格健壮。
此次在秋雨中野外作业后高热不退、咳嗽、咳出铁锈色3。
Ｘ线胸片示右上肺大片阴影。
（书P114mm，肺炎链球菌）痰。
血白细胞高达1.9万／讨论：１．可能的诊断是什么？依据是什么？２．可能的病原体是什么？如何明确病原学诊断？（十一）一群大学生在饭店就餐后四小时先后出现恶心、呕吐和腹泻症状，以呕吐为主。
（书P109，金黄色葡萄球菌）讨论：１．此例食物中毒可能由什么细菌引起？２．如何明确病原学诊断？3，mm血白细胞1.3万／（十二）秋季一病人发热、腹痛、腹泻、脓血便，有明显的里急后重感。
中性８９％。
（书P131、册P232，痢疾杆菌）讨论：１．可能的诊断是什么？如何明确病原学诊断？２．对该例病人应如何处置？（十三）九月份，一退休女教师去东南亚旅游，归来后发生剧烈的呕吐和腹泻，脱水征明显。
呕吐物及粪便均似米泔水样。
（书P143，霍乱弧菌）讨论：１．最可能的诊断是什么？如何明确病原学诊断？２．对该例病人应如何处置？3，中性８７％。
无腹痛、／9800mm （十四）九月份，一患儿急起高热，突然昏迷。
血白细胞腹泻。
肛拭子细菌分离培养发现志贺痢疾杆菌。
（书P131、册P232，中毒性痢疾）讨论：１．最可能的诊断是什么？依据是什么？２．患儿昏迷的原因及病理机制是什么？（十五）一单位食堂就餐人员中发生了１８人呕吐、水样腹泻的集体发病事件。
调查发现，发病者前日中午均在食堂食用过“小海米拌芹菜”。
（书P145，副溶血性弧菌）讨论：１．可能的诊断是什么？最可能的病原菌是什么？２．如何明确病原学诊断？（十六）一幼儿园的幼儿食入从某店购进的汉堡包后有十多名五岁左右儿童发生发热、腹痛、腹泻、血样便，并有数人出现溶血性尿毒症、肾功能衰竭。
（书P128、册P239，肠出血型大肠埃希菌）讨论：１．最可能的诊断是什么？依据何在？２．怎样明确病原学诊断？（十七）某单位发生了以急性胃肠炎症状为主的食物中毒。
防疫医师检查时发现是切猪肉时生5个以上，腹痛10熟不分而造成食物污染。
食物中发现有大量的革兰阳性杆菌，每克食物含菌量在６腹泻者每克粪便中含菌量在10个以上。
（书P169，产气荚膜梭菌）讨论：１．可能的病原菌是什么？２．引起食物中毒的常见细菌有那些？（十八）一病人高热二周，胸腹部有散在的玫瑰疹，肝脾肿大。
肥达反应：Ｈ：１∶４０，Ｏ：１∶８０，ＴＡ：１∶３２０，ＴＢ：１∶２０。
（书P135、书P136、册P233，肠热症、肥达试验）讨论：１．最可能的诊断是什么？依据是什么？２．如何明确诊断？（十九）一病人持续高热３周，日前体温有所下降，但出现腹泻、脓血便，血较多。
全身中毒症状明显。
血白细胞减少，中性６０％。
血细菌培养阴性。
肥达反应：Ｈ：１∶３２０，Ｏ：１∶１６０，ＴＡ：１∶２０，ＴＢ：１∶２０。
（书P135、书P136、册P233，肠热症、肥达试验）讨论：１.最可能的诊断是什么？依据是什么？如何进一步明确诊断？２．当前的病程进入哪一阶段？（二十）一病人高热十天，有纳差、腹部不适、全身酸痛的前驱症状。
腹部有压痛、肝脾肿大。
肥达反应：Ｈ：１∶４０，Ｏ：１∶１６０，ＴＡ：１∶２０，ＴＢ：（－）。
（书P135、书P136、册P233、册P294，肠热症、肥达试验）讨论：１．可能的诊断是什么？２．如何明确诊断？（二十一）下列为四例住院发热待查病人的前后两次肥达反应结果。
（书P135、书P136，肠热症、肥达试验）入院后第十二天入院后第四天病例ＴＢＴＡＨＯＴＢＨＯＴＡ20 1∶40 ∶320 1∶1∶320 11∶11∶80 ∶80 1∶40 40 例一1∶20 180 1∶80 ∶320 ∶180 1∶80 1∶40 140 1∶∶例二11∶1∶1∶40 320 80 11∶80 ∶40 20 20 1∶1∶20 ∶例三11∶80∶∶2020∶11∶160∶40120120∶120 1∶例四讨论：１．对每例肥达反应动态检测的结果作何判断？２．如何明确诊断？（二十二）一２３岁女青年左下腹疼痛三天。
体检：体温３８.２℃，左下腹深压痛，阴道有大量黄色、无气味的分泌物，宫颈举痛；Ｂ超示盆腔中有囊性包块，其中有液平。
对患者行阴道后穹隆穿刺术，抽得20ml、血性、恶臭的脓性液体；涂片染色后镜检，观察到革兰阴性杆菌。
（书P173，无芽胞厌氧菌）讨论：１．如何作出诊断？如何确定治疗原则？２．如何明确病原学诊断？（二十三）一病人患肺脓肿，体温３９.３℃，胸部穿刺抽出的脓汁带有恶臭，涂片见革兰阳性球菌，但做常规细菌培养为阴性。
经卡那霉素治疗十天不见好转。
（书P173、册P237，无芽胞厌氧菌）讨论：１．可能是何种感染？如何明确诊断？２．如何修改治疗方案？（二十四）发生一起购买某店加工的禽肉类熟食者多人食物中毒的事件。
病人有发热、呕吐、腹痛、腹泻。
潜伏期４－１０小时。
（册P238-9，总结和比较引起食物中毒的细菌）讨论：１．该类食物中毒可能有哪些细菌引起？２．如何明确病原学诊断？（二十五）一家人食海贝类后４小时先后出现腹痛、腹泻、呕吐、发热。
腹泻粪便呈水样，并有二人为血水样便。
（书P145、册P235，副溶血性弧菌）讨论：１．可能的诊断是什么？诊断线索是什么？２．如何明确病原学诊断？（二十六）一３７岁男性病人，主诉尿痛，尿道口灼热感，间或有针刺样疼痛。
检查时发现尿道口可挤压出脓性分泌物。
以脓性分泌物涂片革兰染色后镜检，可见分叶白细胞内外革兰阴性肾形双球菌存在。
追问下承认婚外性交史。
（书P119，淋病奈瑟菌）讨论：１．最可能的诊断为何？２．如何进一步明确诊断和进一步选择治疗药物？（二十七）一男性患者２０岁，一个月以前开始感觉疲劳，食欲减退，体重减轻；近二周来发3 ，中性６３％，/mm痰中带血丝。
咳嗽；查体时体温３８℃，右上肺可闻啰音，白细胞１１０００热、淋巴３０％。
（书P157，结核杆菌、书P114，肺炎链球菌）讨论：１．可能的诊断？如何治疗？２．需做哪些检查来明确诊断？（二十八）一９岁男孩因张口困难，肌肉酸痛而就诊；三天前开始感到不适、头痛发热；就诊检查过程中逐渐发生四肢僵直、牙关紧逼、角弓反张。
追问亲属证实２周前脚底有深外伤，现已基本愈合。
（书P166-7，破伤风梭菌）讨论：１．最可能的诊断是什么？２．如何抢救？（二十九）一新生儿，出生时由老人在家庭内接生，未经严格消毒，用剪刀剪断脐带。
一周后出现发热，不能用口吸奶，肢体肌肉僵直。
（书P166、册P236，破伤风梭菌）讨论：１．可能的诊断是什么？２．如何救治？（三十）一战士在训练中受伤，伤口被泥土污染。
该伤员青少年期曾接受过白－百－破三联疫苗注射；入伍后多次接种过破伤风类毒素疫苗。
为了防止发生破伤风，欲给其注射破伤风抗毒素。
但皮试为阳性。
（书P167、册P235，破伤风梭菌）讨论：为防止发生破伤风，应采取什么措施？（三十一）一农民因脚被扎破而患过破伤风，经注射破伤风抗毒素治疗，抢救成功。
此次在水利工地施工时，再次扎伤脚部皮肤，伤口深、有泥土污染。
（书P167、册P236，破伤风梭菌）讨论：是否有必要采取什么措施来防止破伤风的发生？（三十二）一士兵在战斗中腿部中弹负伤。
在送往后方医院救治时发现腿部伤口及周围组织高度肿胀，疼痛剧烈，手指触摸可发出“捻发音”。