218第18卷 第3期 2016 年 3 月辽宁中医药大学学报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol. 18 No. 3 Mar .，2016心肾综合征的分级、发病机制及中西医结合治疗进展黄小驰1，刘莹2（1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁省人民医院，辽宁 沈阳 110016）摘 要：2008年由急性透析质量改善计划小组主办的心肾综合征共识会上明确了心肾综合征的定义及分型，总定义为心、肾功能紊乱的病理状态下，一个器官的急、慢性功能损伤导致另一个器官的急性或慢性功能受损，分别为1型急性心肾综合征，2型慢性心肾综合征，3型急性肾心综合征，4型慢性肾心综合征，5型继发性心肾综合征。
本文阐述了不同类型心肾综合征的发病机制以及西医、中医的治疗进展。
关键词：心肾综合征；发病机制；心力衰竭；肾功能不全；治疗中图分类号：R541.6，R692 文献标志码：A 文章编号：1673-842X (2016) 03- 0218- 04收稿日期：2015-09-21作者简介：黄小驰（1991-），男，辽宁沈阳人，硕士研究生，研究方向：心血管内科疾病。
通讯作者：刘莹（1962-），女，辽宁沈阳人，教授、主任医师，硕士研究生导师，研究方向：心血管内科疾病。
Cardiorenal Syndrome Grading and Pathogenesis and Chineseand Western Medidcine Treatment ProgressHUANG Xiaochi 1，LIU Ying 2（1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110847，Liaoning，China；2. Liaoning Province People's Hospital，Shenyang 110016，Liaoning，China）Abstract：The defination and grading of cardiorenal syndrome were determined in 2008 by the conference hosted by acute dialysis quality improvement plan. It is under the pathological conditions of heart and kidneys dysfunction，one organ failure leads to acute or chronic dysfunction of another organ. It is can be divided into type 1 acute cardiorenal syndrome，type 2 chronic cardiorenal syndrome，type 3 acute reno-cardiac syndrome，type 4 chronic reno-cardiac syndrome and type 5 secondary cardiorenal syndrome. This paper reviewed the pahtogenesis and the treatment progress of Chinese and Western medicine.Keywords：cardiorenal syndrome；pathogenesis；heart failure；renal insufficiency；treatment心脏功能和肾功能关系密切。
心、肾之间相互的生理作用能够保持人体正常功能、状态的运行，而心肾之中任何一个器官受损可以引起另一个器官的结构功能障碍，因此心、肾互损而致的一类疾病也逐年引起人们的重视。
2008年急性透析质量指导组（ADQI）将心肾综合征（Cardiorenal Syndrome，CRS）定义为心、肾功能紊乱的病理状态下，一个器官的急、慢性功能损伤导致另一个器官的急性或慢性功能受损[1]。
同时将心肾综合征分为5型，1型为急性心肾综合征：即急性心功能恶化（急性心力衰竭-急性冠脉综合征，Acute cardio-renal syndrome）导致肾脏损害和（或）功能障碍。
2型为慢性心肾综合征：慢性心功能异常（慢性心力衰竭-冠心病，Chronic cardio-renal syndrome）导致肾脏损害和（或）功能障碍。
3型为急性肾心综合征（Acute reno-cardiac syndrome）：急性肾功能恶化（急性肾损伤），导致心脏损害或功能障碍。
4型为慢性肾心综合征（Chronicreno-cardiac syndrome）：慢性肾脏病导致心脏损害、疾病和（或）功能障碍。
5型为继发性心肾综合征（Secondary cardio-renal syndromes）：系统性疾病导致同时发生心肾损害和（或）功能障碍。
1 心肾综合征的分型及机制1.1 1型CRS-急性心肾综合征1型CRS 一般认为左室收缩功能的减低，血流动力学紊乱，心排血量和动脉灌注量下降，导致肾静脉压力增加，腹内压升高，引起肾功能恶化，当肾脏灌注不足时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活，该系统主要由肾素、血管紧张素、醛固酮及相关活性物质组成，肾素主要由肾小球旁器分泌，肾小动脉灌注压降低，刺激肾小球旁器分泌肾素，肾素裂解血管紧张素原产生血管紧张素Ⅰ，继而被血管紧张素转化酶分解成血管紧张素Ⅱ，其具有强烈的血管平滑肌收缩作用，升高外周血管阻力[2]；还可通过刺激醛固酮分泌，内皮素水平和氧化应激DOI：10.13194/j.issn.1673-842x.2016.03.07818卷 辽宁中医药大学学报 水平增高，导致肾脏缺血加重和肺淤血，形成恶性循环。
而中心静脉压和腹内压升高、贫血、电解质紊乱和体细胞信号转导的改变亦可以导致肾脏损伤。
1.2 2型CRS-慢性心肾综合征2型CRS是指急性失代偿性心衰或慢性心衰反复发作导致的慢性肾功能损伤。
慢性心衰导致肾脏血流动力学改变，其特点是存在轻、中度蛋白尿，肾小球滤过率逐渐下降，其病理生理机制包括肾静脉压的逐渐增加，RAAS系统的激活（一氧化氮/活性氧NO/ROS失衡）和交感神经系统的活化，以及慢性炎症状态。
NO/ROS失衡还可增强交感神经活性，破坏肾小管，减少NO合成导致肾血管收缩，进一步激活 RAAS[3]；心衰患者肾脏血流减少可引起压力感受器介导的肾交感神经激活，肾上腺素能激素释放增加。
慢性心力衰竭时，交感神经被激活增强收缩以维持正常的心脏输出，过度激活可见心肌肥厚、心肌细胞凋亡、局灶性心肌硬化[4]，β肾上腺素受体敏感性下调而致心律稳定性降低等。
心衰和肾衰时均存在全身的持续慢性微炎症状态。
慢性肾功能不全时，血C反应蛋白（CRP）和白细胞介素-18（IL-18）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平都是动脉粥样硬化的预测因子。
炎症与RAAS激活及氧化应激有关，RAAS 的活化亦可促进炎症因子分泌。
炎症可加重心衰，炎症细胞因子刺激肾素分泌，参与全身应激反应。
1.3 3型CRS-急性肾心综合征3型CRS是急性肾损伤导致的心脏受损或功能障碍，常见为急性左心衰、心肌梗死、心包炎、心律失常等。
但肾损伤和心功能不全之间相互作用的病理生理机制仍未完全明确。
实验数据表明可能与免疫系统激活、炎症介质释放、氧化应激和细胞凋亡有关。
此外，急性肾损伤而致的严重的机体紊乱，如水、电解质平衡紊乱，代谢性酸中毒等可能会损害心脏功能。
在缺氧复氧条件下，早期免疫细胞浸润能激活肾间质细胞外的树突状细胞、白介素干扰素的双激活、IL-23/IL-17信号传导途径的激活而诱发心肌损伤[5]。
巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞，特别是CD4+ T细胞和B细胞会造成肾脏IRI缺血再灌注损伤[6]。
在急性肾损伤时，中性粒细胞浸润心肌细胞也是心肌细胞凋亡的一个因素[7]。
1.4 4型CRS-慢性肾心综合征4型CRS：慢性肾脏病可造成心功能减退、左心室肥厚、舒张功能减退等不良心血管事件。
主要表现为两大类：一是心肌疾病，包括向心性左室肥厚和远心性左室肥厚；二是动脉血管疾病，包括动脉粥样硬化和小动脉硬化，这两类均可导致缺血性心脏病、慢性心力衰竭等。
慢性肾脏病合并的血流动力学改变增加了左心室的压力和容量负荷，导致左心室压力负荷增加的主要原因包括高血压、小动脉硬化和主动脉僵硬，引起容量负荷过度的因素主要有细胞外液容量增加、贫血和动静脉瘘。
1.5 5型CRS-继发性心肾综合征5型CRS：继发因素包括：急性败血症、糖尿病、淀粉样变、红斑狼疮等，导致急性或慢性全身性疾病所致的心肾功能不全。
其中最为常见的是严重的急性败血症，同时影响肾脏和心脏功能，诱发急性肾损伤和心功能受损。
2 心肾综合征的西医治疗心肾同治为治疗的基本原则，目前针对CRS尚无有效的治疗方案，更应重视早期的预防及控制危险因素。
而治疗上要保护心肌及肾脏的灌注，使循环血容量在一个合适范围。
主要治疗包括：利尿药、血管扩张药、ACEI 和ARB、血液净化、重组脑钠肽、EPO等治疗。
利尿剂为治疗心衰的常用药，心室充盈压力降低使心输出量降低，降低心脏前负荷，从而改善心功能，而血容量减少加重组织灌注量不足，进而加重肾损害。
当肾小球滤过率<30 mL/min时，噻嗪类利尿剂几乎无效，醛固酮拮抗剂对心脏病有益并能降低CKD患者的蛋白尿。
缓慢静点适量利尿剂（如泵控）可以减轻利尿药抵抗的程度和肾功能的损伤[8]；而大剂量使用利尿剂，可引起血容量不足，增加心力衰竭、肾衰竭患者的死亡率[9]。
扩张药物可以改善血流动力学，减轻心脏后负荷，降低心肌氧耗，提高心排血量。
ACEI和ARB类药物能改善心肌收缩功能和舒张功能，对于左心室射血分数低于35%的无症状患者以及心肌梗死后射血分数在40%或以下患者应给予此类药物预防心力衰竭，有研究表明：长期服用缬沙坦或贝那普利联合他汀类药物能有效地缓解早期CRS 症状，其机制可能为缬沙坦或贝那普利可以协同与他汀类药物有效阻止RAAS激活，提高了血流动力学和血管内皮功能，抑制炎症，有效地保护心肺肾脏和血管，延缓CRS的进展[10]。
因此除外严重肾血管疾病、急性肾功能障碍、肾移植患者、高钾血症等及其他禁忌证者，均应规律服用ACEI 或 ARB 类药物。
应用药物治疗无明显改善者可进行血液净化治疗，血液净化可有效去除体内多余的等渗液体、代谢废物，纠正电解质紊乱，消除水钠潴留，改善利尿剂抵抗，减少有效循环血量，降低心室前负荷，而改善心功能及肾功能的恶化。