沈 阳 市 生 育 保 险
女职工流产、引产生育津贴申领表
姓 名 年 龄 身 份 证 号 单位医保编号
个人医保编号 单 位 名 称 医疗费补贴金额（元） 手术日期 单位审批意见： 诊断名称
怀 孕 周 数 流产（ ） 引公章 年 月 日
医保局生育保险处初审意见：
生育津贴类别： 统筹项目编码： 单位欠费时间： 审批人签章：
注：1、此表格一式一份，规格为A4纸，必须填写完整,涂改作废； 2、个人医保编号为医保IC卡上的保险编号； 3、医疗费补贴金额为收据中统筹支付或医保支付金额。 4、此表可上网下载，下载网址为：