耐药结核病的相关定义
• 单耐药：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对一种一 线药物抗结核药物耐药。
• 多耐药：结核病患者感染的结核杆菌在体外被证实对不同 时包括异烟肼、利福平在内的一种以上的一线抗结核药物 耐药。
• 耐多药（MDR－TB）：结核病患者感染的结核杆菌体外 被证实至少对异烟肼、利福平这两种主要一线抗结核药物 同时产生了耐药。
内容
• 概述 • 相关概念 • 如何发现耐药耐药结核病人 • 耐药结核病的诊断 • 耐多药结核病的治疗
耐药结核病
“蓄势待发的流行病”
“不受边界限制的致命性传染病”
• MDR-TB患者数量最多的5个国家是： 中国、印度、俄罗斯、印尼、南非。
全球MDR-TB高负担国家
全球大约85%的MDR-TB 患者分布在25个国家 2019年，全球仅5% 的MDR-TB患者被治疗，仅3%遵循GLC标准
面临的挑战
✓诊断：速度慢，阳性率低，手段有限 ✓治疗：药物陈旧，不良反应多，种类有限 ✓管理复杂 ✓人力资源匮乏 ✓经费 ✓实验室能力
实验室
• 由于耐药结核病难以治愈，其治疗费用大大增加，耐药结 核病的治疗费用比一般结核病要高100倍，医疗负担十分 沉重。同时患者流动求医的现象也比比皆是，增大耐药菌 传播机会，加大传播范围，增强传播力度。导致耐药结核 病波及人群更加广泛，其中青壮年占据较大比例，耐药结 核病长久得不到治愈直接影响我国社会的稳定和经济的持 续发展，生产受损、家庭生活受到威胁。
义 • 实验室诊断---涂片，培养（固体培基---改
良罗氏，液体培基---Bactec460、 MGIT960），菌种鉴定，药敏试验，血清 学，辅助检查 • 发现（诊断）对象---危险人群，易感者
MDR-TB依靠细菌学检查获得结果
• 临床医师应警惕或及时发现MDR-TB 患者，特别对风险群体（HIV/AIDS， 矽肺，糖尿病，免疫功能低下疾病）； MDR-TB密切接触者。
• 临床医师在什么环节考虑到患者产生了耐药？ • 通过了解患者的既往病史，治疗史与当前的临床表现（关
联性）考虑其有否耐药可能性
观察对象
• 无明确的TB病史而有呼吸道症状者： 需详细询问患病史（呼吸道症状）， 结核病接触史（特别是DR-TB，MDRTB接触史），临床表现。
• 有结核病史者：无论初治，复治治疗 后均需动态观察临床表现，以便早期 作进一步细菌学，X线学检查，尽早发 现DR-TB，MDR-TB。
• I类方案治疗2-3个月,痰涂片阳性的病人 • 复发和失访后复归者 • MDR-TB密切接触者：
⑴暴露于耐多药结核病环境或耐多药结核 病高流行的机构 ⑵居住于耐多药结核病高流行地区的居民 • 有些地区长期使用低质量药物。 • 伴有吸收不良和腹泻等疾病 • 艾滋病流行严重地区
初始MDR-TB（密切接触者）
尼加拉瓜
34/38
89.0
存在非常高耐药概率人群 所具备的危险因素
具备非常高耐药概率人群
• Ⅰ类方案治疗的失败者（全疗程均使 用RFP者），特别是全疗程均执行 DOT管理
• RFP未能全程应用，或用量不足
• 移民及既往治疗情况不明， • HIV与TB双重感染者采用Ⅰ类方案的
失败者
Ⅰ类方案治疗的失败者
初治、复治结核病的诊断方法
• 临床诊断 • X线诊断 • 实验室诊断---细菌学，血清学，酶学检查 • 辅助检查---PPD试验，纤维支气管镜检查 • 试验性（诊断性）治疗
• 易感人群是重要的检查对象
DR-TB,MDR-TB诊断方法
• 诊断方法： • 临床诊断---临床表现，病史，既往治疗史 • X线诊断---MDR-TB缺乏特异性，进展有意
DR、MDR-TB可疑者病史特点
• 无TB病史者特点： ①有DR-TB，MDR-TB接触史 ②呼吸道症状经抗炎，抗TB治疗（2月）无 效（S+）
• 有TB病史者（经过治疗）特点： ①有结核病反复治疗经历，迁延不愈者 （特别是正规治疗，执行DOTS较好地区） ②呼吸道症状经抗炎，抗TB治疗无效，并 可除外其他非TB疾病
提示
• TB---(轻，重),无论耐药或不耐药，当有气短、呼 吸困难、喘息症状时或呼吸面积减少（病变广泛， 肺不张，胸膜腔疾病）或支气管痉挛所导致的症 状、体征不会因结核病的治疗而缓解
• 呼吸系统疾病症状体征大同小异、无特异性，耐 药结核病与非耐药结核病的临床表现几乎无区别 ------及时鉴别出耐药非常重要。
• 医院，诊所，实验室卫生工作人员。 • 耐药结核病高流行区的居民（新患者
中耐药比例非常高） • 频繁出入于收容所的人员，监狱羁押
犯， 均具有较高的耐药风险
• 严重耐多药（XDR－TB）：结核病患者感染的结核杆菌体 外被证实除了至少对两种主要一线抗结核药物异烟肼、利 福平耐药外，还对任何一种氟喹诺酮类抗生素产生耐药， 以及三种二线抗结核注射药物中的至少一种耐药。
耐药结核病是实验室诊断
• DR-TB，MDR-TB，XDR-TB实际上都是实验室细菌学的 定义。
具备最高耐药概率人群
• Ⅱ类治疗方案失败的患者和慢性结核 病患者
• 这些病人通常具有两次以上失败的经 历，具有最高的耐多药结核病发病率， 经常超过80％。
• 方案不合理：接受Ⅱ类方案治疗时实 际单一用药
Ⅱ类方案失败→MDR-TB
方 案 例数
%
巴西
HRZES 49/78
65.0
秘鲁
298/344 87.0
◆RFP未能全程应用，或用量不足 ①既往RFP的用量不足--- 产生大量的慢性 患者（MDR-TB患病率高） ②目前RFP的用量不足---产生大量新的耐 多药患者（MDR-TB发病率高） ◆全程或间歇治疗阶段未做到督导化疗； ◆未推行使用固定剂量复合剂
具备中、低耐药概率人群的 危险因素
中、低耐药概率人群
• 最具效力的鉴别手段是痰结核菌培养和耐药性的 测定。
耐药结核病的来源------寻找 MDR-TB可疑者
耐药结核病的来源和对策
治疗前耐药→DR-TB→减少传染源
↑
‖
DR-
↓
↑
‖
治疗后耐药←治疗中产生→预防耐药的
发生
存在最高耐药概率人群 所具备的危险因素