颅内压增高的临床表现 4、意识障碍及生命体征变化 慢性颅内压增 高病人，往往神志淡漠，反应迟钝；急性颅内 压增高者，常有明显的进行性意识障碍甚至昏 迷。病人有典型的生命体征变化（两慢一 高） ：出现血压升高，尤其是收缩压增高， 脉压增大；脉搏缓慢，宏大有力；呼吸深慢等。 严重病人可因呼吸循环衰竭而死亡。 5、其它症状和体征 颅内压增高还可引起外 展神经麻痹或复视、头晕等。

4血压

血压
神经内科老年病人为主，高血压病人需考虑脑 出血、高血压脑病及颅内高压症早期。低血压 可见于休克、心肌梗死、镇静剂中毒等。 收缩压很高，舒张压可正常或稍高。脉压差大。 脑血管意外的病人考虑脑血流动力学的改变， 在急性期推荐维持相对稍高的血压以保证脑部 的供血供氧。
2
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护士基本技能、综合 素质、救治能力体现

目录 一、意识 二、瞳孔 三、颅内压 四、生命征 五、常见体征 六、皮肤

一、意识

意 识
定向力
自身刺激
记忆力
应答反应能力
感知力
外界刺激

四、生命体征

1体温
正常腋温：36-37℃
超高热
＞ 41℃ 39- 40.9℃
ห้องสมุดไป่ตู้高热
中等热
38-38.9℃
低热
37.5-37.9℃

神经内科体温特点
体温过低：见于休克，镇静剂中毒、低血糖， 慢性消耗性疾病，年老体弱，甲状腺功能低下， 重度营养不良，在低温环境中暴露过久等。 低温见于外周衰竭的病人及用亚低温治疗仪的 病人
常见异常瞳孔情况
(1)瞳孔扩大（＞6mm）多见于颅脑外伤、脑血管病、 重症的乙型脑炎、化脓性脑膜炎等，若伴有光反射消 失、眼球固定，伴深昏迷或去大脑强直，多为原发性 脑干损伤或临终前征象。还可见于颠茄类药物中毒、 癫痫大发作后 。 (2)瞳孔缩小（＜2mm）多见于乙醇(又称酒精)中毒、 安眠药中毒、氯丙嗪以及老年人的脑桥肿瘤、脑桥出 血，也可见于糖尿病。另外，有机磷、吗啡中毒甚至 可出现针尖样瞳孔。若伴有光反射迟钝、中枢性高热、 深昏迷，为脑桥损伤表现。 (3)两侧瞳孔大小不等常见于脑出血、脑梗塞、脑肿瘤 等。 (4)两侧瞳孔大小多变伴有光反射消失、眼球歪斜或 凝视，多为中脑损伤表现。 (5)两侧瞳孔大小极端不同，或不是圆形瞳孔常见于脊 髓结核、脑脊髓梅毒。

呼吸
气道梗阻不一定伴有喉鸣，尤其是在严重梗阻时。注 意“三凹征” 气道梗阻或呼吸减慢患者出现心率下降注意即将发生 心跳呼吸暂停。 SpO2正常不排除气道问题，明显的下降往往是通气 不足较晚的表现。 警惕以下情形： 呼吸频率＞30/min（或＜8/min） 紫绀或SpO2＜90% 不能讲完半句话 意识障碍 治疗无效，病情恶化

五、常见体征

肌力
0级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩。 1级：仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。 2级：肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗 自身重力，即不能抬离床面。 3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力。 4级：能作抗阻力动作，但不完全。 5级：正常肌力
1.直接观察：瞳孔的大小、位置、形状、边 缘是否规则 2.检查瞳孔：将患者一侧瞳孔盖住，将手电源从患
者的另一侧迅速移向瞳孔并立即移开瞳孔，再观 察两侧瞳孔的大小是否等大等圆，同时观察瞳孔 的对光反射。也可用光线照射一只眼睛，观察另 一侧瞳孔的反应来观察间接对光反应。 1、光线宜暗淡（常用笔式黄光电筒）， 使瞳孔反应最大限度的反映出来 2、照射时间不宜过长，避免造成瞳 孔反应迟钝掩盖病情 3、光线应在离眼睛8英寸，从眼的 边缘向眼内照射 4、移去光线5秒后再检查另一只眼睛

意识障碍传统分级
病人处于持续睡眠状态， 可被唤醒，醒后能正确 回答问题 和做出各种反应，刺激 停止后很快又入睡 病人处于熟睡状态，不易唤 醒，虽经压迫神经、摇动身 意识大部分丧失，无自主运动， 嗜睡 体等强烈刺激可被唤醒，但 对声、光无反应，对疼痛刺激 很快又入睡，醒时答话含糊 可出现痛苦表情或肢体退缩等 对周围事物和刺激均无反应， 昏睡 防御反应，角膜发射、瞳孔光 对剧烈刺激可有防御反应， 反射、眼球运动和吞咽反射可 角膜发射减弱、瞳孔对光反射 浅昏迷 存在 迟钝、无眼球运动 意识完全丧失，全身肌肉松 中昏迷 弛，对各种刺激均无反应， 深浅反射均消失
定义
工作 原理
在亮光处缩小，在暗光处散大。 瞳孔括约肌主管瞳孔的缩小，受动 眼神经中的副交感神经支配；瞳孔 开大肌，主管瞳孔的开大，受交感 神经支配。
普通光线下，成人瞳孔直径一般为2-4mm，呈正圆形， 边缘整齐，两侧等大，两侧差异不超过0.25mm
检查瞳孔的方法
1.清醒逐渐进入嗜睡，或不主动求食思饮、 偶尔尿床 2.安静昏睡状态转为烦躁不安 3.烦躁不安突然转为安静昏睡状态 4.格拉斯哥昏迷评分由多转少

二、瞳孔

瞳孔-反应颅内压的重点项目
瞳孔指虹膜中间的一个 可以收缩的开孔，是光线进入 眼内的门户。

2脉搏
速脉（心动过速）：＞100次/分，称为或速脉。 见于发热、大出血的病人。 缓脉（心动过缓）：＜60次/分，见于颅内压增 高，房室传导阻滞的患者。 脉搏短绌（绌脉）：即在单位时间内脉率少于 心率。其特点是心率快慢不一，心律完全不规 则，心音强弱不等。常见于房颤的病人。
颅内压正常值： 成人 80－180mmH2O(515mmHg) 1mmHg=13.6mmH2O 轻度增高：15-20mmHg 中度增高：20-40mmHg
（脑部微循环障碍）
重度增高： ＞40mmHg
（灌注压大幅下降，脑水 肿）
颅内压监测的方法
口诀：0静止，1肌颤，2平移，3离床，4抗 阻，5正常

肌张力
肌张力增高：触摸肌肉，坚实感，伸屈肢体时 阻力增加。 分痉挛性呈强直性两种 肌张力降低：肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低， 关节运动范围扩大

头痛与呕吐
剧烈头痛，频繁喷射性呕吐常是急性颅内压增 高的表现，应警惕发生脑疝的可能。 意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安
高级神经活动
思维 情感 行为

意识
意识障碍是人体对外界环境缺乏反应的一种精神 状态。任何病因引起大脑皮质、皮质下结构、 脑干上行激活系统等部位的损害或功能抑制均 可导致意识障碍。
临床意识障碍的判断方法：主要是给予言语和各 种刺激，观察患者反应情况加以判断。如呼吸 其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮 肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。以 及格拉斯哥评分法。
腰椎穿刺 脑室内监测：ICP监测的金标准导管头部安
装极微小显微芯片探头或光学换能器放置在脑 实质内
蛛网膜下腔监测：颅骨钻孔后透过硬脑膜将
中空的颅骨螺栓置于蛛网膜下腔，通过换能器 进行测压。

颅内压增高的临床表现
1、头痛
以清晨和晚间多见，多位于前额及 颞部，程度随颅内压增高而进行性加重，咳嗽、 打喷嚏、用力、弯腰、低头时可加重。 2、呕吐 呈喷射状，常出现于剧烈头痛时， 亦易发生于饭后，可伴有恶心，系因迷走神经 受激惹所致。呕吐后头痛可有所缓解。 3、视神经乳头水肿 表现为视神经乳头充血、 边缘模糊、中央凹陷变浅或消失，视网膜静脉 怒张，严重时乳头周围可见火焰状出血。早期 无明显障碍，晚期可因视神经萎缩而失明 。

特殊类型的意识障碍
去皮层综合征
无动作性缄默征（睁眼昏迷）：病人可注视周围的人， 貌似觉醒，但缄默不语，不能活动，四肢肌张力低， 腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，无病理征 脑死亡

意识监护注意 若出现下列征象表示意识障碍加重：
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神经内科 病情观察要点
全身有效循环血量明显下降，引 起组织器官灌注急剧减少，导致 组织细胞缺氧及功能障碍的临床 病理生理过程
病人安全，我们才安全


神经内科病情观察的目的意义
1
预测疾病的发展和转归 为临床救治提供诊断 、治疗、护理的依据

3呼吸 安静时，呼吸频率约为每分钟16～20次， 一次约为6.4秒（吸痰一次不超15s，超2个呼 吸周期易导致窒息）。
呼吸增快：成人呼吸超过24次/分，又称为气促。 常见于贫血、高热患者。 呼吸减慢：成人呼吸少于10次/分，常见于各种 中毒使呼吸中枢受到抑制、颅内压增高
• 两侧瞳孔不等大
• 瞳孔变化情况：
病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝 瞳孔逐渐散大，略不规则，对光反应消失
脑疝继续发展
双侧瞳孔散大，光反应消失

三、颅内压ICP

颅内压 加强颅内压的监测为及时诊断、合理治疗 颅脑疾病有重要意义

语言障碍
分为失语症和构音障碍 失语症：由于大脑语言中枢的病变，使病人的 听说读写能力丧失或残缺。 构音障碍：是因神经肌肉的器质性病变，造成 发音器官的肌肉功能障碍而无法正常发音。发 音含糊不清而用词准确

对光反射异常：
两侧对光反射迟钝或消失见于昏迷病人。 一侧直接对光反射和间接对光发射消失，而另一侧 均存在，说明该侧动眼神经受损。
一侧直接对光发射不存在，另一侧间接对光反射也
不存在，表明该侧视神经受损。

脑疝：
深昏迷
意识模糊 谵妄状态
病人能保持简单的精神活动， 但对时间、地点、人物 定向能力发生障碍 在意识障碍的同时，伴有明 显的精神运动兴奋，如躁动 不安、喃喃自语、抗拒喊叫 等
格拉斯哥昏迷评分法
分值越低病 情越严重，8 分以下为昏 迷
广泛用于脑功能异常评价，简单、可重复性好

神经内科体温特点
1.高热在专科常提示重症感染、脑干出血、脑室 出血的病人。 2.出血后即刻出现高热，是因为丘脑下部体温调 节中枢受到出血损害征象.脑干出血和脑室出 血均可引起高热。 3.若早期体温正常，而后体温逐渐升高并呈现弛 张型者，多系合并感染之故（以肺部为主）。 4.以头痛等局部症状伴随高热直接入院的病人多 考虑为颅内感染 5.长期低热，一般午后和傍晚出现，警惕肺结核 6.持续低热，咳嗽无痰，呼吸困难注意艾滋病