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临床初步诊断讨论
诊断A
血管性头痛
诊断B
• 在应用时可根据需要决定诊断的精细程度，除了 头痛专科和科研目的外，一般临床诊断1－2级就
可以了。
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头痛疾患的国际分类（第二版）
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偏头痛的诊断
出现以下情况考虑进行神经影像学检查: –异常的神经系统检查发现 –头痛频率或程度的急剧加重 –头痛的性质发生变化 –50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛 –多种治疗无效的头痛 –有头晕或麻木等其他症状
SAH，AVM, 后颅窝肿瘤
神经影像，LP
占位，硬膜下血肿，滥用药物 神经影像
脑膜炎，脑炎，Lyme病， 神经影像，LP，活检
系统感染，胶原血管病
验血
占位，AVM, 胶原血管病
神经影像，验血
占位，假性脑瘤，脑膜炎 SAH，占位 静脉窦血栓，动脉夹层， 垂体卒中
神经影像，LP 神经影像，LP 神经影像
• 儿童的偏头痛与紧张型头痛的差别没有成人明 显
• 前提是需要紧急处理的情况已排除
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病史的关键问题
• 时间
– 起病,频率,持续时间
• 特点
– 部位,程度,性质
• 原因
– 易感,促发,加重,缓解 – 家族史
• 反应
– 发作时的活动及其限制 – 药物
• 发作间期
– 感觉,担心
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临床特点
男：女 偏侧 部位
频率
疼痛程度 持续时间 疼痛性质 周期性 家族史 伴随症状 先兆 自主神经症状 恶 心 /呕 吐 畏 光 /恐 声
原发性头痛的鉴别诊断
偏头痛
紧张型头痛
25:75 60%单侧 前额、眶周颞 部、半侧头部 1~4 次 /月
40:60 弥漫性双侧 弥漫性
复查压力210mmH2O，细胞总数130×106/L，白细胞 10×106/L，生化正常
血沉、CRP、风湿系列检查均正常
颈、胸椎核磁平扫+增强未见异常。
颅脑MRI增强未见异常。
颅脑MRA示右侧大脑中动脉远端分支显示较左侧少。
颈动脉、椎动脉超声未见明显异常，
脑电图示轻度不对称脑电图、肌电图正常，
VEP：左眼P100波振幅低于右眼，听诱发检查正常。乳酸、 丙酮酸运动试验：运动前乳酸3.02mmol/l（4.23）、丙酮 酸2.69md/dl（2.89）运动后无明显变化。
偏头痛的诊断与鉴别诊断
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偏头痛的诊断
• 主要依据临床表现,主要是头痛的部位,性质, 程度,持续时间,伴随症状,先兆表现和活动的 影响
• 头痛日记很重要 • 排除继发性头痛和其他类型原发性头痛 • EEG,TCD不推荐为常规诊断检查
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病史是诊断偏头痛的关键
• 病史最重要: 原发性头痛没有客观检查 • 患者日记有助于了解发作规律,帮助诊断 • 不排除有不同的头痛类型 • 分别记录不同头痛
• 入院查体：左眼视力粗测减退，左侧视乳头边界 欠清，左侧面部痛温觉减退，左耳听力减退， Rinne试验AC>BC，Weber试验偏右。腱反射对 称存在，病理征及脑膜刺激征阴性。
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颅脑MRI
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腰穿脑压280mmH2O，细胞总数42×106/L，白细胞 12×106/L，生化、免疫检查均正常
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4月7日早晨起感左下肢发麻，阵发性 抽搐，下午行MRI检查时出现左下肢抽搐几 次后，四肢发紧，呼吸困难，随即意识不 清，持续约20分钟后意识转清，感发作性 头痛，四肢无力，不能活动，脐以下检查 时无感觉，无二便失禁及舌咬伤，其后约1 小时右侧肢体感觉及力量逐渐好转。
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头痛诊断流程
详细的病史和体检
警示表现
无
考虑原发性 表现不典型?
无
原发性头痛
排除继发头痛 再排除继发头痛
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警示
考虑
检查
突然头痛 逐渐加重头痛 头痛伴发热、颈强或皮疹
局灶神经体征或症状 非视觉感觉先兆 视盘水肿 咳嗽、运动或屏气诱发 妊娠或产后
新发头痛于患有 肿瘤 Lyme 病 HIV
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头痛患者的体检
• 体检对患者是种保证 • 注意查眼底 • 推荐查血压 • 注意查头颈肌压痛 • 查下颌和咀嚼活动 • 查脑膜刺激征
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头痛疾患的国际分类（第二版）
• ICHD-2将头痛疾患分成3部分：（1）原发性头痛； （2）继发性头痛；(3)颅神经痛、中枢和原发性 颜面痛及其他头痛
1~30 次 /月
中 度 /重 度 4~72h 搏动性 ± ＋＋＋
轻 度 /中 度 不定 钝痛 － ±
＋＋＋
－
±
－
＋＋＋
－
＋＋＋
－
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丛集性头痛
90:10 100%单侧 眶周
1~3 次 /天（ 持 续 3~12 个月） 极严重 1 5 m in ~ 3h 尖痛、钻痛 ＋＋＋ ±
－ ＋＋＋ ± ±
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病例二
• 女性，４7岁，会计。反复右侧头痛１5年。
• 前几年只是偶尔出现，最近因为工作紧张， ３个月内几乎每天均有头痛，为全头轻度 胀痛，其中有三次明显的头痛发作，右颞 部胀痛明显，剧烈时为搏动样疼痛，且伴 有恶心、呕吐。工作劳累、睡眠不足时易 出现头痛。平时头痛程度不很重，仍可坚 持工作。
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转移 脑膜脑炎 机会感染，肿瘤
神经影像，LP 神经影像，LP 神经影像，LP
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• 丁，男性，27岁，主因头痛4天于2008年4月６日 入院。
• 患者于2008年4月3日出现鼻塞，乏力，头痛，伴 恶心、头晕、左眼视物模糊，以头顶胀痛为主， 偶尔有视物旋转，无呕吐及肢体无力等不适感， 口服“感冒冲剂、感冒通”等药后感冒症状好转， 仍有发作性头痛，以左侧为著，VAS：8~9。起床 后头痛加重，特别是活动后更明显。
• 每一种原发性头痛可视为一种独立的疾病，而继 发性头痛一般只是某种疾病的一种症状。
• 如果某类头痛的首次发作与另一种可能引起头痛 的疾病在时间上存在密切关系，该头痛即为继发 性头痛，ICHD-2称该头痛为“缘于”该种疾病的 头痛。
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头痛疾患的国际分类（第二版）
• ICHD－2采用逐级分类法：第一级为头痛类型 （type），3部分头痛共分14种类型；第二级为某 种头痛类型下的亚型（subtype）；每一亚型仍可 继续细分，最多可达4个层级，使用4位数字进行 编码。