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神经内科入院病历

血常规:
尿常规:
大便常规:
脑脊液(CSF):
CT或MRI:
超声:
其他:
初步诊断:
医师签名:
(二)运动功能:
肌肉萎缩:无部位:肌束颤动:无部位:
肌力:左:肩关节肘关节腕关节指关节
右:肩关节肘关节腕关节指关节
左:髋关节膝关节踝关节趾关节
右:髋关节膝关节踝关节趾关节
(5级:正常肌力,4级:能做抗阻力运动,力量较差;3级肢体能抬离桌面;2级:肢体
能在床上移动,但不能抬起;1级:有肌肉收缩但无肢体运动;0级:完全瘫痪)
肱二头肌反射(C5~6)
跟腱反射(S1~2)
锥体束征:Babinski征
Gordon征
Oppenhaim征
Hoffmann征
脑膜刺激征Kernig征
Brudzinski征
颈强直:
(四)感觉功能:浅感觉障碍图:有无
深感觉:位置觉:振动觉:运动觉:
皮层感觉:
其他:
辅助检查
检查日期:项目结果(检查号)检查医院
脊柱四肢:
神经系统检查
意识状态:精神状态:
语言:自主语言语言理解记忆:短期中期长期
智能:定向力:时间人物地点
(一)脑神经嗅神经:左右
视神经:视敏度:近视力:左右远视力:左右
视野
眼底
动眼神经、滑车神经、外展神经:睑下垂:左侧右侧,无,完全,不完全
眼球:左侧右侧前凸凹,无;同向偏斜:向右向左无
瞳孔:大小:左侧mm(=)右侧mm位置形状
光反射直接左侧右侧间接左侧右侧辐辏反射左侧右侧
调节反射左侧右侧眼球运动
三叉神经:感觉左右;角膜反射:直接左右间接:左右
运动:下颌偏向左,右,无;咀嚼肌:左右;颞肌:左右
下颌反射:
面神经:眼裂:左mm(=)右mm,鼻唇沟:左右侧,相等,浅;
口角:左右侧,相等,低;闭目:左右;皱额:佳,左右
鼓气,露齿,吹口哨:左右
位听神经:耳语:左右;weber氏试验:居中、偏向左右、不清;
Rinne氏试验:左骨导(>=<)气导,右骨导(>=<)气导
前庭功能:
舌咽、迷走神经:发音,吞咽,咽反射:左右;软腭动度:左右
悬雍垂:居中,偏向左右
副神经:胸锁乳突肌:左右;斜方肌:左右
舌下神经:伸舌偏向:居中左右;萎缩:左右;舌肌萎缩:左右
市人民医院
神经内科入院病历
姓名性别年龄民族
婚姻职业出生地
入院日期记录日期病历陈述者
主诉:
现病史
既往史:一般健康状况:
疾病史:
传染病史:
预防接种史:
手术外伤史:
输血史:
药物过敏史:
个人史、月经婚育史:
家族史:
体格检查
T PRBP
一般情况
皮肤黏膜
全身浅表淋巴结
头部及其器官
颈部
胸部:胸廓
肺部
心脏
血管
腹部
肛门直肠外生殖器:
肌张力:
不自主运动:
共济运动:左右
指鼻试验
快复动作
快速轮替动作
肌反击现象:
跟膝胫试验
闭目难立征:步态:
(三)神经反射:(—消失,+减低,++正常,+++活跃,++++亢进)
深浅反射左右
左右
腹壁反射上(T7~8)
肱三头肌反射(C6~7)
中(T9~10)
桡骨膜反射(C5~8)
下(T11~12)
膝反射(L2~4)
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