M2
室外面积
M2
最高楼层
数
儿童厕所
流动水
工作人员
数
其中食堂人数
保健医人数
本年度实际招生人数
原合格证号
办学许可证号
发证机关
主管妇幼保健机构
申报材料（所供材料有者请划“√”）
1、各项卫生保健制度、执行情况说明
2、保健人员配备情况、毕业证书、执业证书、培训班
3、工作人员名单、健康证明书
4、卫生保健设施清单（含保健室、隔离室、消毒用具、饮水设施等）
签名：
日期：年月日
发证信息
证件名称
证件编号
发证日期
发证人
领证人
联系电话
身份证号码
备注
5、本年度新入园儿童花名册、入托儿所、幼儿园健康检查表
6、本园各项卫生保健指标完成情况
7、本年度各月膳食费收支情况
以下信息由相关部门填写
审批服务信息
妇幼机构意见
（公章）
日期：年月日
审批人员意见
签名：
日期：年月日
审批办主任意见
签名：
日期：年月日
行政审批领导意见
海口市托幼机构（学前班）卫生保健合格证
申报审批服务表
申报单位：（盖章）
主办单位：（盖章）
主办单位地址：
填表日期：年月日
印制单位：海口市卫生局
以下信息由申报者填写
申报者基本信息
托幼机构名称
办园性质
园（所）长姓名
法人代表
托幼机构地址
联系电话
申报内容
办园形式：寄宿制全日制其他
招生规模
人
园舍总面
积
M2
室内面积