特殊学生安全协议书

为进一步落实学校安全工作责任，关爱特殊学生，促进特殊学生的健康成长，根据《未成年人保护法》、教育部《学生伤害事故处理办法》和有关法律法规及文件精神，特签订本协议书。

------年级班学生因家庭监管原因目前出现骑摩托车等重大安全隐患。学校及班主任发现后已及时告知家长，学校已进行了相关教育，为使贵子女健康成长，家校配合共同教育，特与家长签订如下安全协议：

一、家长已了解最近骑摩托车是因为家庭原因造成，与学校及老师无关。

二、学校及老师在发现该生骑摩托车及其他重大违纪现象时已及时告知了学生家长，学校对该生已进行了相应的心理辅导及教育，学校已经履行了相应的教育责任。

三、家长应负相应的监护责任，关爱子女，加强管教，严禁孩子骑摩托车。并特别加强孩子的安全教育，促使学生回到正轨。

四、骑摩托车等重大违纪行为容易引发重大安全事故（含被重大伤害及重大伤害别人），家人要特别引起足够重视。至本协议书签订之日起，该生产生的一切安全责任都与学校、班主任无关！

五、鉴于该生违纪行为严重，从即日起要求父母每天按时接送，加强监管！如果请假回家教育，家长要24小时跟踪，期间所有安全都由家长负责。

本协议书一式二份，学校与学生监护人各执一份，自签字之日起生效，有效期为学生在校学习期间。

本协议书未涉及之处以《未成年人保护法》和教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》及相关法律法规之规定为准。

班主任签字：

学生监护人签字：

学生签字：

年月日