姓名，毕业时间，身份证号码，因不能亲自领取毕业证特申请由班主任老师代为邮寄。

本人有义务提供详细联系方式如下：
通讯地址：邮政编码：
收件人：联系电话：
如因邮件投递造成毕业证遗失者本人自愿承担全部责任。

申请人签名：申请时间：
姓名，身份证号码，因不能亲自领取毕业证。

特委托该人，代领毕业证。

委托代领人姓名，身份证号码联系方式
委托人签名：时间：
凡委托代领毕业证请先电话联系班主任(辅导员)老师确认，同时附带张贴两人身份证复印件。