（三）脑血管病
脑动脉硬化、脑血栓形成、 腔 隙样脑梗塞、脑出血、TIA （四）心力衰竭 （五）慢性肾功能衰竭 （六）主动脉夹层
七、诊断与鉴别诊断
㈠诊断 ⒈确定血压升高
– 非同日测量血压≥2次达到标准
⒉排除继发性高血压 ⒊分级与危险分层量化估计预后
临床病史和家族史
重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心 病、卒中、肾病、心律失常、心力衰竭史 危险因素、靶器官损害、并存临床情况 既往药物治疗
高血压
概念：高血压是指A收缩压和舒张压增高， 绝大多数患者高血压原因不明称为原发 性高血压。少数患者血压升高是某些疾 病的一种表现称为继发性高血压。
– 原发性高血压（高血压病）90%-95% – 继发性高血压（症状性高血压）5%-10%
一、高血压诊断标准
中国高血压防治指南(2004)
血压分类
SBP(mmH DBP(mmH g) g)
⒉体征
– 主动脉瓣区第二心音亢进、呈金属音 – 第四心音 – 主动脉瓣区收缩期杂音、收缩早期喀喇音 – 左心室肥大体征
三、恶性或急进型高血压
急进型高血压占高血压病的1%左右。 可由缓进型突然转变而来，也可起病 即为急进型。多见于青年和中年。基 本的临床表现与缓进型高血压病相似， 但各种症状更为突出，具有病情严重、 发展迅速、肾功能急剧恶化和视网膜 病变（眼底出血、渗出、乳头水肿） 等特点。血压显著增高，舒张压持续 在１３０-１４０mmHg或更高，常见 于数月或1-2年内出现严重的心、脑、 肾损害，最后常因尿毒症死亡。也可 死于急性脑血管疾病或心力衰竭。
20
二、流行病学
三高
– 患病率高 – 死亡率高 – 致残率高
二、流行病学
三低
– 知晓率低 – 服药率低 – 控制率低
三、发病因素
原发性高血压病因尚不清楚 目前认为可能是存在一定的遗传易感性 目前认为可能是存在一定的遗传易感性 (40%)，加上多种后天环境因素(60%)的 (40%)，加上多种后天环境因素(60%)的 (60%) 相互作用，使正常血压调节机制失代偿所 致
高血压脑病为血压急剧升高而导致 急性、全面性脑功能障碍所引起。血 压骤然升高，超过了脑血管自动调节 的极限，使脑血管由收缩转为被动性 扩张，脑血流量增加，造成过度灌注， 血管内液体外渗，出现脑水肿和颅内 压升高。患者多突然发病，血压持续 和（或）显著升高，出现剧烈头痛、 眩晕、恶心、呕吐，甚至视力模糊或 一过性失明、失语、抽搐、意识障碍 等表现。
高血压发病的危险因素
不可改变的危险因素 不可改变的危险因素 年龄 性别 遗传因素
可改变的危险因素 可改变的危险因素 超重、肥胖 超重、 膳食高盐、低钾、 膳食高盐、低钾、低钙 长期超量饮酒 缺乏体力活动 长期精神紧张
24
其他因素
避孕药 阻塞性睡眠呼吸暂停 综合征(OSAS) 综合征(OSAS)
四、发病机制
高血压控制状况
美国 美国 中国 中国 NHANES I NHANES II 高血压调查 高血压调查 1976-80 1988-91 1991 2002* 知晓率 治疗率 控制率 51% 31% 10% 73% 55% 29% 27% 12% 3% 30.2% 24.7% 6.1%
美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿 岁人群，中国资料为 岁以上人群 资料来源： 岁以上人群。 美国资料为 岁人群 ； 淇等， 淇等，中国高血压杂志 1995。*: 内部资料。 。 内部资料。
临床表现
根据起病缓急和病情进展，高血压病分为缓进 型和急进型两类，临床上以前者多见。 （一）缓进型高血压病 缓进型高血压病起病隐匿，病程进展缓慢，又 称良性高血压。偶尔在身体检查时发现血压增 高，或在精神紧张，情绪激动，劳累后出现轻 度而暂时的血压升高，去除病因或休息后可恢 复。随着病情的发展，血压可逐步升高并持续 不降，或仅有小幅度波动。多数早期患者无明 显症状，极少数甚至发生急性脑血管疾病时才 被发现。有些患者有头晕，头痛，头胀，耳鸣， 健忘，心悸，失眠，烦闷，乏力等。这些症状 与血压增高的程度未必一致，可能是由于高级 神经功能失调所致。此外，可能有鼻出血，月
中国高血压防治指南(2004)
血压分类
SBP(mmH DBP(mmH g) g)
14090轻度( 轻度(1级) 140-159 90-99 160100中度( 中度(2级) 160-179 100-109 ≥110 重度( 重度(3级) ≥180 单纯收缩 ≥140 ＜90
SBP与DBP不在同一标准时，以高者为 准 既往有高血压病史，目前正在服用降压药 物，现血压虽未达标准，也应诊断高血压 单纯收缩期高血压也可按收缩压水平分为 1、2、3级
血浆肾素活性 血、尿醛固酮 血、尿儿茶酚胺 大动脉造影 肾脏和肾上腺超声、 CT或MRI
高血压患者临床评价
评价血压水平 排除或诊断继发性病因 评价靶器官损害及其严重程度 评价其它心血管危险因素和影响预后与治 疗的临床病症
心血管危险因素水平分层
其他危险因素 和病史 I 无其他危险因素 II 1-2个危险因素 个危险因素 III >=3个危险因素 个危险因素 或靶器官损害 或糖尿病 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危 1级 级 舒张压 90-99 低危 中危 高危 血压（ 血压（mmHg) 2级 级 舒张压 100-109 中危 中危 高危 3级 级 舒张压 >=110 高危 很高危 很高危
四、发病机制
一.血压的调节 神经调节体液 调节 二.交感神经系统活性亢进 三.肾性水钠潴留 四.肾素－血管紧张素－醛固酮 系统 五.细胞离子转运异常 六.胰岛素抵抗
五、病理改变
⒈动脉
– 细小动脉硬化玻璃样变 – 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 – 管壁增厚，管腔狭窄 – 血管壁重塑或重构 – 大中动痛、头晕者常见，也可有 头部沉重或颈项扳紧感。高血压所引起的头 痛以前额、枕部或颞部多见。可能与颈外动 脉系统血管扩张、脉搏震动有关。高血压引 起的头晕可为暂时性或持续性，血压下降后 常可减轻。但有时血压下降过度和过快反而 可引起头晕。本病后期常并发急性脑血管疾 病，包括：出血性脑血管疾病，如高血压性 脑出血；缺血性脑血管疾病，如短暂脑缺血 发作、脑血栓等。
⒍主动脉缩窄
多数先天性血管畸形 少数多发性大动脉炎 上肢血压增高而下肢血压不高或降低
⒎妊娠高血压
发生于妊娠中后期 分娩后或终止妊娠后部分恢复为正常血压 部分演变为原发性高血压
注意继发性高血压
40岁以下年轻高血压患者 血压升高明显 多种降压药物联合疗效不佳 急进性或恶性高血压 病情突然变化者
进一步实验检查项目
18 2009年中国卫生统计提 要
中国城市居民主要疾病导致死亡的百分比 2008年 2008年
7 6 5 4 3 2 1 0 10 20 30
泌尿生殖系统疾病 内分泌、营养和代谢免疫疾病 消化系统疾病 呼吸系统疾病 损伤和中毒 恶性肿瘤 心脑血管疾病
40 （％）
19 《2009年全国卫生统计提要》－国家卫生部
上腹部或肋脊角可闻及血管杂音
3.原发性醛固酮增多症
高血压伴低钾血症、肌无力、周期性麻 痹、烦渴、多尿 血浆醛固酮增多 血浆肾素活性降低
4.嗜铬细胞瘤
阵发性高血压 伴交感神经兴奋表现、血糖升高、代谢亢 进 血和尿儿茶酚胺及其代谢产物3-甲氧基-4羟基苦杏仁酸(VMA)增高
⒌皮质醇增多症
Cushing 综合征 高血压伴向心性肥胖、满月脸、水牛背、 皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高 尿17-羟和17-酮类固醇增多
心内科高血压知识讲 座及护理常规知识教 学查房
原发性高血压
Primary hypertension
高血压
高血压
概念：高血压是指A收缩压和舒张压增高， 绝大多数患者高血压原因不明称为原发 性高血压。少数患者血压升高是某些疾 病的一种表现称为继发性高血压。
– 原发性高血压（高血压病）90%-95% – 继发性高血压（症状性高血压）5%-10%
五、病理改变
⒉心脏
– 左心室肥厚、扩大 – 心力衰竭 – 高血压心脏病
心脏表现： （１）高血压性心脏病：长期高血压引起 的心脏形态和功能改变称为高血压性心脏 病。早期左心室后负荷增加，心肌代偿而 肥厚，心腔扩大，心功能代偿，症状不明 显或仅有心悸。当心功能失代偿时，出现 左心衰竭的症状和体征，如劳力性呼吸困 难、阵发性夜间呼吸困难、急性肺水肿等。 反复或持续的左心衰竭可发展为全心衰竭。 高血压性心脏病的诊断条件是１、患者有 多年的高血压病史２、同时伴有左心室增 大和左心衰竭，并具有排除其他原因所致 的心室改变。
㈡鉴别诊断
排除继发性高血压 是指由某些确定的疾病或病因引起的动脉血 压升高 占所有高血压的5-10% 通过治疗原发病可根治或控制
⒈肾实质性高血压
– 急性或慢性肾小球肾炎 – 糖尿病肾病 – 慢性肾盂肾炎 – 多囊肾 – 肾移植后
肾脏损害为主，出现较早
⒉肾血管性高血压
单侧或双侧肾动脉狭窄
– 肾动脉先天性纤维肌性发育不良 – 多发性大动脉炎 – 肾动脉粥样硬化
17.65
13.58
12.3
2002
图
四次全国高血压调查15岁以上人群高血压患病率的比较 四次全国高血压调查 岁以上人群高血压患病率的比较
17
全国城市传染病与三种非传染性疾病死亡率 变化
死亡率（/10万） 死亡率（/10万
2 00 1 50 1 00 50 0 传染病 恶性肿瘤 心脏病 脑血管病
1957年 2008年
二、流行病学
原发性高血压是最常见的心血管病 长期高血压是多种心、脑血管病的危险因 素 影响心、脑、肾等重要脏器的结构与功能， 最终可导致其功能衰竭
粗 率
20 18 16 14 患病率 患病率(%) 12 10 8 6 4 2 0 1959 1979 1991