年龄
与本人
关系
工作或学习单位
家庭经济状况
户籍性质
□农业
□非农业
主要
收入来源
家庭住址
邮编
联系电话
家庭人口总数
家庭
年收入
人均年收入
申请助学金的主要理由
申请人签名：年月日
班级审核意见
班主任签名：年月日
学校审核意见及公示结果
负责人签字（公章）：年月日
填表说明：
1．此表为申请国家助学金必备表格，所有申请国家助学金的学生都必须用黑色碳素笔认真填写。
确保内容准确无误。
2．户籍性质请在相应位置打“√”。
3．此表由学校长期保存。
4．各方签字人必须保证签署内容的真实性，凡弄虚作假将追究相关责任。
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：
。
签章
学
生
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
附件1：
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证
号码
政治
面貌
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）Βιβλιοθήκη 年月日民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用。可复印。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附件2：
贵州省普通高中国家助学金申请表
学校名称：
学生
姓名
性别
出生
年月
照片
民族
政治
面貌
入学
时间
年级班级
身份
证号
家庭成员情况
姓名