常见内分泌动态试验
刘 苏
激素分泌动态试验
分类
兴奋试验 TRH兴奋试验 ；胰岛素低血糖试验；立卧位试验； 抑制试验 地塞米松抑制试验； 拮抗试验 螺内酯（安体舒通）试验；酚妥拉明试验； 负荷试验 高钠试验
耐受试验 葡萄糖耐量试验；饥饿试验；禁水试验；禁水-加
压素试验；
地塞米松抑制试验
分类
• 使用的剂 量 小剂量地塞米松抑制试验 大剂量地塞米松抑制试验 • 用药方法 标准地塞米松抑制试验 隔夜单剂量地塞米松抑制试验
禁水加压素试验
试验方法
• 禁水前测体重、血压、血渗透压和尿渗透压， 禁水后每小时查体重、血压、尿渗透压和记尿 量 • 当两次尿渗透压差＜30 mOsm/(kg· H2O)时（平 台期），显示内源性AVP分泌已达最大值，查 血渗透压（可同时查ADH），皮下注射垂体后 叶素5单位，2小时后查血、尿渗透压和记尿量
注射加压素后 反应
尿量显著减少 尿渗透压增高50%以 上
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禁水加压素试验
禁水加压素试验 禁水后尿渗/血渗 ＞1.0 注射AVP后尿渗 透压升高程度 ＜9% 正常或精 神性多饮 ＞9% ＜ 1.0 注射AVP后尿渗 透压升高程度 9%～45% ＜9% ＞50% 部分性中枢 性尿崩症 肾性尿崩症 高
部分性中枢 可能为中枢 性尿崩症 性尿崩症 测血浆AVP 低
隔夜8mg地塞米松抑制试验
试验方法
• 试验当天8am采血2ml查血皮质醇， 12pm口服地塞米松8mg， • 次晨8am采血查皮质醇。
隔夜8mg地塞米松抑制试验
临床意义和分析
• 用于鉴别垂体瘤还是由肾上腺肿瘤或异位肿瘤 所致的皮质醇增多症。 • 由垂体瘤所致次晨血皮质醇水平可被抑制50%以 上。 • 如为肾上腺肿瘤或异位肿瘤所致次晨血皮质醇 不受抑制或抑制不到服药前皮质醇水平的50%。
隔夜1mg地塞米松抑制试验
试验方法
• 试验当天8am采血2ml查血皮质醇， 12pm口服地塞米松1mg， • 次晨8am采血查皮质醇。
隔夜1mg地塞米松抑制试验
正常参考值
次晨8am血皮质醇被抑制到50 μ g / L以下
隔夜1mg地塞米松抑制试验
注意事项和影响因素
• 引起血皮质醇浓度升高的因素有体力活动、精 神紧张、各种急性病、手术、感染、饥饿、抑 郁症、神经性厌食、饮酒、吸烟、过度劳累和 慢性肝肾疾病等，灯光和活动可影响皮质醇的 节律变化。 • 血皮质醇浓度受CBG的影响
服药后第2日，尿游离皮质醇或尿17-OHCS 被抑制到基线值的50%以下。
标准小剂量地塞米松抑制试验
注意事项和影响因素
• 尿游离皮质醇较17-OHCS更敏感和特异，可替 代17-OHCS • 用提取法测定的尿游离皮质醇可减少尿中不明 物质的干扰 • 尿游离皮质醇不受药物和类固醇结合球蛋白 （CBG）的影响 • 精神刺激、过度劳累、各种急性疾病、抑郁、 饮酒和吸烟可使尿游离皮质醇升高
立卧位试验
试验方法
• 卧位、普食（钠＞120 mmol/日）、过夜，卧 床8小时以上，于8am采血5ml，分别放入有抗 凝剂的特殊试管中，查肾素、血管紧张素Ⅱ和 醛固酮，尽快分离血浆，或置冰浴中送检。 • 卧位采血后，站立2－4小时后抽血，查上述化 验。
立卧位试验
注意事项和影响因素
• 醛固酮的分泌主要是通过肾素血管紧张素的作 用，促肾上腺皮质激素（ACTH）和高血钾等可 使醛固酮分泌增加。 • 各种影响血容量、血钾和血钠的因素均可影响 化验结果，降压药物特别是ACEI制剂和利尿剂 等会干扰试验结果应尽可能停用2—4周（血压 较高不能完全停用降压药时，其结果要综合分 析）。 • 在卧立位采血时，为便于分析，应同时采血查 皮质醇，用以判别ACTH或应激对醛固酮的影响。
立卧位试验
临床意义和分析
• 用于继发性醛固酮增多症的诊断
特点：高肾素高醛固酮 如在心衰、肝硬化、肾动脉狭窄、利尿剂、肾素瘤、 妊娠和使用避孕药物
禁水加压试验
原理
• 正常人禁水后血浆渗透压逐渐升高，循环血量 减少，刺激抗利尿激素（AVP）的分泌，结果 尿量减少，尿渗透压升高，血渗透压保持基本 不变 • 中枢性尿崩症因缺乏AVP和肾性尿崩症对AVP 不反应，禁水后仍排出大量低渗尿，血渗透压 升高。 • 补充外源性垂体后叶素后可根据尿量减少、尿 渗透压上升的程度评估肾对AVP的反应性。
标准小剂量地塞米松抑制试验
试验方法
• 第1、2天8am收集24小时尿标本，查尿游离皮质 醇或17-OHCS作为基线值 • 第3、4天8am开始口服地塞米松 2mg/24h（每6小 时0.5mg或每8小时0.75mg），连服2日，同时收 集24小时尿标本查上述化验。
标准小剂量地塞米松抑制试验
正常参考值
使CBG升高的因素：妊娠、肥胖、甲亢和雌激素治疗 使CBG降低的因素：甲减、多发性骨髓瘤和先天性 CBG缺乏
隔夜1mg地塞米松抑制试验
临床意义和分析
• 用于门诊皮质醇增多症的筛查。 • 正常人或单纯性肥胖的病人次晨血皮质醇被抑 制到50μg / L以下或较服药前血皮质醇浓度下降 达50%以上。 • 如次晨血皮质醇浓度大于50μg / L或血皮质醇浓 度抑制不到服药前水平的50%以下，则提示血 皮质醇增多症，需进一步检查。
标准地塞米松抑制试验
原理
在正常情况下，糖皮质激素可负反馈抑制垂体 促肾上腺皮质激素（ACTH）的分泌，进而血皮质 醇浓度下降，使尿游离皮质醇或17-羟皮质类固醇 （17-OHCS）减少。但在库欣综合症由于长期高 皮质醇水平，故应用外源性地塞米松不出现反馈抑 制。 地塞米松是人工合成的类固醇激素，其糖皮质 激素效应是皮质醇的40倍，地塞米松很少干扰血皮 质醇和皮质醇代谢产物的测定。
立卧位试验
临床意义和分析
• 用于原发性醛固酮增多症（原醛症）的诊断和 病因分析
原醛症的特征：低肾素高醛固酮 卧位测定值用于确定有无原醛症 站位测定值主要用于原醛症的病因诊断
立卧位试验
临床意义和分析
• 正常人8Am卧床至中午12Am，血醛固酮水平 下 降，与ACTH按昼夜节律下降有关，如取立 位， 血醛固酮水平上升，体位作用大于ACTH 的作用 • 醛固酮瘤病人卧位基础血浆醛固酮明显升高， 取立位后无明显上升或反而下降，这与肾素－ 血管紧张素系统被强烈抑制且不受兴奋有关 • 特醛症（双侧肾上腺增生 ）卧位基础血浆醛固 酮轻度升高，立位后明显升高，至少超过基础 值的33 %。
中枢性尿崩症 肾性尿崩症
禁水加压素试验
临床意义和分析
• 用于鉴别精神性多饮与尿崩症 • 区别尿崩症为完全性还是部分性，中枢性还是 肾性。
禁水加压素试验
中枢性尿崩症，肾性尿崩症与精神性多饮的鉴别
中枢性尿崩症 肾性尿崩症 精神性多饮
禁 水 前 禁 水 后 血浆渗透压 尿渗透压 血浆渗透压 尿渗透压 轻度升高 或正常 低 增高 低 好 轻度升高 或正常 低 增高 低 无反应 低 低 正常或轻 度升高 增高
标准大剂量地塞米松抑制试验
试验方法
• 第 1、 2 天 8am 起收集 24小时尿标本，查尿游离 皮质醇或17-OHCS作为基线值。 • 第3、4天8am开始口服地塞米松8mg/24h（每6 小时 2mg），如为 0.75mg 片剂，可依 3 、 3、 3、 2 （片）分次服用，连服2日，同时收集24小时 尿标本查上述化验。
标准小剂量地塞米松抑制试验
临床意义和分析
• 小剂量地塞米松抑制试验主要用于鉴别皮质醇增多 症与正常人或单纯性肥胖病人。目前仍为确诊 Cushing综合症的常用方法。 • 正常人在服用地塞米松的第二天，尿游离皮质醇或 17－OHCS明显降低，一般低于基线值的50%。 单纯性肥胖者尿游离皮质醇或 17-OHCS 可偏高， 小剂量地米抑制后可同于正常人。 Cushing综合症病人的尿游离皮质醇或 17－OHCS 不被抑制，仍高于基线值的50%以上（4mg/24h尿）。
标准大剂量地塞米松抑制试验
临床意义和分析
• Cushing病患者的ACTH肿瘤细胞对糖皮质激素 的反馈抑制作用保留有一定的反应，服药第2日 尿游离皮质醇或尿17-OHCS可被抑制到基线值 的50%以下。 • 如为肾上腺皮质增生，服药第2日尿游离皮质醇 或尿17-OHCS应下降到基线值的50%以下。 • 如大剂量仍不能抑制，提示肾上腺有自主分泌 的皮质腺瘤。 • 异位ACTH分泌综合症所致的Cushing综合症亦 不被抑制。
对AVP反应
不好，有时 症状加重
禁水加压素试验
完全性尿崩症与部分性尿崩症的鉴别
完全性尿崩症
症状严重程度 每日尿量 禁水后反应 较重 多为5L以上 尿量无明显减少， 最大尿渗透压不超过 血渗透压
部分性尿崩症
较轻 多为2.5～5L 尿量可减少 最大尿渗透压可超 过血渗透压，尿渗 透压/血渗透压大于 1，但小于1.5 尿量进一步减少 尿渗透压可增高 9% ～50%，少数 达60%
隔夜地塞米松抑制试验
原理
• 利用正常人皮质醇分泌自午夜以后上升的昼夜 节律特点，在血皮质醇未开始升高前，先服用 外源性糖皮质激素，达到最大抑制ACTH的目 的。 • 正常人的皮质醇自身分泌受抑制。 • Cushing综合症病人的下丘脑－垂体对血中激 素的反馈抑制阈值提高，地塞米松不能抑制垂 体异常的ACTH分泌，因而皮质醇的分泌无明 显下降。
立卧位试验
原理
• 肾素由肾小球旁器产生，作用于血液中的血管 紧张素原，使其产生血管紧张素Ⅰ，在肺组织， 经转换酶作用，形成血管紧张素Ⅱ，可刺激醛 固酮的的产生和分泌。 • 促进肾素分泌的主要因素有
细胞外液容量降低 肾小管内钠离子浓度降低 站立
• 原醛症病人血醛固酮水平增高，血浆肾素-血管 紧张素系统受抑制，不受体位及低钠（利尿剂） 刺激。
禁水加压素试验
注意事项和影响因素
• 试验前注意病人是否存在未控制的糖尿病、高 血钙、肾功能不全，这些可影响试验结果 • 试验过程中病人不能饮水和进食，试验中注意 密切观察病人的一般情况，特别是血压，以防 出现严重的低血容量休克或严重高渗等情况， 必要时终止试验，如在体重下降＞3－5%时 • 试验结束后嘱病人不要大量快速饮水，应少量 间断饮水，以防出现血渗透压快速下降导致脑 水肿