甲方代表： 乙方：
甲方（盖章） 乙方家长：
年 月 日 年 月 日
4．负责对实习生的安全教育、遵纪守法教育和遵守实习基地规章制度等。
5．其它未尽事宜：
三、实习期间，乙方的责任与义务
1．遵守实习实践单位的纪律和操作规程，遵守青海师范大学的规章制度，树立“师大人”良好形象。
2．认真填报《青海师范大学学生实习手册》，全面完成实习任务。
3．不得擅自离开实习单位或以实习名义从事其它工作。
附件4：
青海师范大学学生自主联系实习协议书
（参考）
甲方（院系）：地址：西宁市五四西路38号
乙方（实习学生）：学生联系电话：
乙方家长：家长联系电话：
乙方所在实习单位： 联系人：联系电话：
为了实现教育、科技、专业实践性教学活动的顺利开展，拓展学生大学生就业渠道，在学生本人申请、家长签字和单位同意接受实习生的基础上，甲方同意乙方到―――――――单位―――――岗位进行实习。经甲乙双方协商就“青海师范大学普通本科专业毕业实习”的有关事宜达成如下协议：
一、共同条款
1．乙方的综合实习要在甲方制定的实习方案内，按要求完成师范生基本技能训练、综合实习任务。
2．甲方按照实习计划的安排和教学需要，选定指导教师管理、指导乙方实习，了解、掌握各项实习活动和实习进展情况。
3．乙方自主联系实习的单位应当是与本专业对口的单位或学校，有专门人员对乙方的基本技能训练、综合实习过程进行全程指导，完成实习计划规定的任务，如实填写《青海师范大学学生实习手册》，作为总结、评比、评分的重要依据。
4．实习结束时，甲方对实习成绩优秀者、综合表现突出者颁发给荣誉证书。
5．经双方协商同意后变更的协议与本协议具有同等的效力并按变更后的协议执行。
6．其它未尽事宜：
二、学生实习期间，甲方的责任与义务
1．积极与乙方及其实习单位保持密切联系，开展广泛合作。
2．积极创造条件为乙方进行新知识讲座、培训。
3．在乙方实习指导教师中可聘任一定数量的兼职教师，到甲方进行教学、讲座、科研等工作。
4．自觉遵纪守法，切实保障个人安全。
5பைடு நூலகம்不定期向院系指导教师汇报实习情况，发现问题，及时反馈。
6．实习结束时，乙方应进行实习工作总结，请求单位评定实习成绩（见《青海师范大学学生实习手册》）。
7．自主联系实习的费用由实习学生自己承担。
四、有效期
本协议一式三份，甲方、乙方、乙方家长各执一份。自 年 月 至 年 月 日有效。