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附件1：卫生监督协管室工作流程图
卫生监督协管室工作流程图
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附件2：卫生计生监督协管辖区单位名册
卫生计生监督协管辖区单位名册
2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可
期限（或执业许可证期限）。

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附件3：卫生监督协管现场检查记录
公共场所巡查登记表
单位名称：负责人：
经营地址：电话：
经营项目：卫生许可证号：
1、证照应齐全：
卫生许可证完备有效是□否□
从业人员健康证齐全（从业人员数：健康证数：）是□否□
卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□
2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹是□否□
3、室内通风换气良好，空气清洁是□否□
4、旅店业：
应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□
洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒；是□否□
无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒
是□否□
5、浴室业
应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑；是□否□
应有消毒间及其消毒设施和药品；是□否□
浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味；是□否□
应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志；是□否□
茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。

是□否□
6、理发美容业
应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放；是□否□
应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内；
被检查人签名：检查人员签名：
年月日年月日
备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。

职业卫生巡查登记表
一、单位基本情况
1．单位名称地址
法定代表人（负责人）电话
2．企业存在的职业病危害类别
石棉尘□石英砂□其他粉尘□；有机溶剂□有机毒物□;
噪声□其他物理因素□；放射性物质□；其他有害物质□
3．企业现有职工人数人，接触职业病危害因素总人数人。

二、职业卫生管理
1．是否设立职业卫生管理机构？是□否□
2．是否配备职业卫生专业人员？是□否□（专职人/兼职人）3．是否制定相应的职业病防治计划或方案？是□否□
4．是否给工人配备有效的个人防护用品？是□否□
三、健康监护
1．职业健康监护档案：有□无□（应建份，实建份）
2．职业健康检查
上岗前：应查人，实查人；
在岗期：应查人，实查人，检出职业禁忌人，调离原岗位人；离岗时：应查人，实查人；
四、职业卫生审查
本年度有无新、改、扩建项目？有□无□
是否经过卫生行政部门的职业卫生审查？是□否□
被检查人（签名）：日期：年月日
检查人员（签名）：日期：年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。

医疗机构及传染病管理巡查登记表
医疗机构名称：法定代表负责人
地址：电话
一、医疗机构执业许可证号：悬挂于明显处所是□否□
诊疗范围：
实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致是□否□
伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》有□无□
《医疗机构执业许可证》按时校验是□否□
二、人员资格：
抽查医生人，护士人。

被抽查执业人员持相关资格证上岗。

是□否□
被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、范围应与注册地点、类别、范围一致
是□否□
聘用非卫技人员（无资质、未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动,如有请填写人员姓名：（）是□否□
三、一般情况
诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动应独立是□否□
医疗设备应基本齐全（诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具）是□否□
医疗机构内应保持整洁明亮，橱柜、墙面、地面不得积有灰尘是□否□
工作人员着装应规范，应佩戴标牌是□否□
各医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器内是□否□
四、医疗文书：
门诊日志记录：姓名□性别□年龄□诊断□住址□填写无漏项是□否□病历：患者一般情况□临床诊断□执业人员签名□字迹清晰□
处方：与病历记载一致□执业人员签名□字迹清晰□
五、传染病报告：
传染病报告卡有□无□，传染病报告员有□无□，程序和要求是□否□知晓。

半年内诊治传染病人例，已报告是□否□，疫情报告数与门诊日志记录一致是□否□。

传染病报告无迟报漏报现象是□否□
六、医院感染控制：消毒人员培训是□否□；消毒管理制度健全并悬挂在墙上是□否□
设有感染性疾病科或预检分诊点，并标示明确有□无□
消毒药剂：戊二醛□过氧乙酸□含氯消毒剂□其他，
消毒剂按要求配制是□否□，标有名称、配制日期及失效日期是□否□
处置室内应设有紫外线消毒灯及流动水洗手装置是□否□
消毒器械：紫外线灯□高压灭菌锅□其他，
消毒器械有效是□否□，使用规范是□否□；消毒记录完整是□否□。

抽查的执业人员掌握消毒隔离和个人防护知识是□否□
七、医疗废物处理：
一次性医疗用品使用后处理：毁形是□否□，浸泡消毒是□否□，重复使用是□否□，
处置台上是□否□发现放有用过的一次性医疗用品
设置医疗废物暂存点是□无□，布局合理是□否□，有明显标示是□否□，通风良好是□否□，
分类存放是□否□，医疗废物收集桶有□否□，黄色收集袋有□否□，与生活垃圾混放是□否□，医疗废物转运是□否□备有防护物品。

医疗废物处理：集中处置□、焚烧□、填埋□、其他
医疗污水处理：符合要求是□否□医疗废物建立登记台帐是□否□
被检查人签名：检查人员签名：
年月日年月日
备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。

学校卫生监督巡查记录表
1、单位情况
被监督单位（个人）：电话：
注册地址：注册地址行政区划：
地址：
地址行政区划：行政区划：
组织机构代码：经济类型代码：2、基本情况
法定代表人（负责人）：身份证件名称：
证件号码：
学生总数：其中：男生：女生：
住宿学生数：教职工人数：
3、学校类别：
学校类别：
办学性质办学性质：
4、校内辅助设施数
学生集体食堂：学生宿舍（间）：
洗浴场所：学生厕所（蹲厕）：
学生厕所（蹲位）：游泳场所：
体育馆图书馆（阅览室）：体育馆：
5、饮用水
□市政供水□自建式供水□集中式供水
6、健康管理
校医院（室）、卫生室数：卫生专业技术人员数：
保健室：保健教师数：
学生体检数：学生健康档案：有无
开展学生常见病防治：是否
开展急、慢性传染病、地方病防控：是否
开设健康教育课：是否
突发公共卫生事件应急预案：有无
7、传染病防控工作制度落实措施
□班级晨检登记本
□因病缺课登记本
□病因追踪登记本
□每月统计数据；□传染病报告登记本
□电话/网络报告登记本；
□患传染病学生康复出院登记本
□检验儿童预防接种证记录；
□发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本
□公共场所预防性消毒记录本（学校有传染病疫情发生时检查）。

陪同检查人员：卫生监督协管员：年月日年月日
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附件1
卫生监督协管信息报告登记表
法行医（采供血）。

2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

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卫生监督协管巡查登记表
后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

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