打造卒中救治体系 贯通患者生命通道
太仓市第一人民医院
——太仓市第一人民医院卒中中心建设
XX
2017年X月X日
构建政府主导的卒中三级防治体系
到2020年，将脑卒中发病率增长速度 降低5%以下，心脑血管疾病死亡率下 降10%
数十家“国家级示范卒中中心”
数百家“高级卒中中心”
数千家“初级卒中中心”的三级卒中中心网 络，多学科的专业技术规范，培训和标准化 数据登记，上报等一系列完整的防治体系。
• 年龄小于55岁，NIHSS超过10分的可达一周以上
• 每减少20分钟延误，平均可获得3个月的无残
障生命
• 280-310分钟内，每增加15-30分钟延误，恢复 良好的可能下降10%（IMS III trial)2、3
1. Neurology 2017;88:1–5 2. Lancet Neurol. 2014 June ; 13(6): 567 –574. 3. Int J Stroke. 2015 Oct;10(7):1062-7.
Stroke. 2014;45:1387-1395.
P Value 0.12 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 0.25 0.26 <0.001 <0.001 0.43 0.003 <0.001
建立融合型卒中中心—太仓的继承与创新
收治病种 1. 急性缺血性卒中或自发性蛛网膜下腔出血 收治流程：急诊诊断明确急性缺血性卒中或自发性蛛网膜 下腔出血->卒中小组电话->收住入卒中病房监护室或重症 监护室ICU->卒中小组谈话沟通->急诊CTA评估->介入,手术 或转诊（神经内科/神经外科/脑血管病区共同诊治）。 2. 各种自发性颅内血肿 收治流程：急诊诊断明确自发性蛛网膜下腔出血->卒中小 组电话->收住入 卒中病房监护室或重症监护室ICU->神经 内科/神经外科/脑血管病区共同诊治。 3. 门诊收治DSA检查患者 收治流程：神经内外科门诊及卒中门诊->收住卒中病房 4. 病房会诊需DSA检查患者 收治流程：转入卒中病房或患者留住各自病区介入小组参 与诊疗。 5. CAS，CEA患者 收治流程：患者收住卒中脑血管病区，CEA患者由神经外科 专业小组主持手术。
发展 过程
2008
成立“临床神经医学中心”为契机，试图为多学科搭建紧密协作的共同 平台，组织开展联合查房、联合门诊、联合讨论，并在急诊开始了脑血 管病绿色通道的建设，但由于行政归属仍在各自的学科，也缺少相应的 考核监督办法和制约手段，对于规范流程的执行难以落到实处。
2013
彻底打破学科壁垒，在神经内科、神经外科、康复医学科各抽调一个病 区组成脑血管病中心，实现了“四个独立”，即建成独立行政科室、成 立独立党支部、实施独立成本核算、参加独立绩效考核，学科间的整合 也从原有的“物理式合作”转变为“化学式融合”。
建立“无缝隙”救治通道 无缝隙绿色通道
挂号处 诊室 收费处
药房
收费处
诊室
影像科
检验科
实施溶栓
住院处
导管室动脉评估取栓
建立融合型卒中中心—长海医院卒中中心经验
2003
起初通过传统的学科间会诊模式，由神经内科主导，神经外科提供会 诊，多科室协作开展脑卒中二级预防研究和急性脑梗死早期的动静脉溶 栓治疗。在运行过程中，发现责、权、利不明是这一模式最大的缺陷和 弊端，统一的标准规范难以推行落实，极大地影响了运行效率。
急救系统
快速启动 •EMS人员快速识别卒中 •确定接收医院 •向接收医院预警
医院
快速反应 •卒中团队迅速就位 •院内流程优化 •缩短进门-进针/进门-再 通时间
AIS救治手段都具有明显的时间依赖性
延误减少一分钟，生命挽救一星期
血管内治疗的发病-治疗的时间
• 每减少1分钟
• 平均可获得额外的4.2天健康
神经介入学组
轮转制度
神经外科 神经外科学组 学组
血管外科学组
神经内科 学组 神经康复学组
NICU
神经内科学组
轮转制度
个性化绩效考核
处 罚 指 标
弱化经济指标
科学设定脑血管病绩效指标
急诊收治率 溶栓比例 DNT时间
奖 励 指 标
充分激励一线工作人员的积极性
展望
• 普及公众教育
• 加强与EMS协作 • 缩短院内流程
建立融合型卒中中心—长海医院卒中中心经验
策略 急诊系统提前通知高级中心 快速分诊和卒中小组预警 卒中小组独立呼叫系统 专业卒中团队24h×7在位 卒中团队中包含受训人员 快速颅脑影像方案 快速实验室检查方案 tPA 使用方案 tPA 常规提前预混 团队合作 急诊室储存tPA DTN时间让卒中小组常规知晓
形成区域互动的卒中中心区域网络
卒中中心工作内容
社区 医院
初级卒 中中心
社区 医院
高效急救
社区 医院
初级卒 中中心
初级卒 中中心
社区 医院
规范诊治
初级卒 中中心
高级卒中 中心
示范 卒中 中心
高级卒中 中心
初级卒 中中心
社区 医院
卒中筛查 全程管理
社区 医院
初级卒 中中心
社区 医院
社区 医院 社区 医院
诊室
影像科
检验科
实施溶栓
住院处
导管室动脉评估取栓
一站式绿色通道
分诊 卒中专科护士接诊，通 过FAST评估后分诊患者 进入绿色通道，通知卒 中医生，并开通静脉通 道（套管针）。
分诊 备药
CT 卒中医生进行RACE评分（ 改良NIHSS评分），陪同完 成头颅CT， 排除CT出血及 RACE≥4分者。
导管室 需取栓患者进 入导管室。
卒中急救绿色通道建设发展迅猛
百家基地医院绿色通道数量
急诊绿色通道 250 208 201 200
163
150
单位（家）
100 75
58
50
61
0 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年
中国脑卒中防治报告2016
常规救治通道 以往的常规通道
挂号处 诊室 收费处
药房
收费处
快
• 恰当的评估
准
• 影像的支持 • 精准的判断
• 技术的改进
通
•Байду номын сангаас高效的再通
CT
分析
导管 室
卒中 监护 室
备药 专科护士陪同病人经绿 色通道完成挂号、血液 检查并领取rt-pa备用
分析 结合CT结果进行溶栓谈话签字 ，并完成多模CT。根据多模CT 结果决定是否需通知取栓小组 、导管室及麻醉科待命。
卒中监护室 取栓患者经DSA后进入卒中 监护室，仅溶栓患者注入首 剂10%rt—PA后，进入卒中 监护室。
政府主导，学科融合 上下联动，双向互动 基层首诊，急慢分治
高级卒中 中心
初级卒 中中心
初级卒 中中心
社区 医院
市县级医院将是我国未来AIS取栓治疗的主要力量
市县级医院的发展有利于缩短“总缺血时间”
总缺血时间 患者相关延误 转运时间 院内延误
科学分诊
患者及其家属、同伴
公众教育 •识别脑卒中症状 •联系急救系统