陕西省公共资源交易中心复议项目申请表
进场登记号（项目编号）：申请时间：年月日
项目名称
项目单位名称
招标代理机构
名称
招标代理机构
联系人
联系电话
项目类别
□工程建设项目□政府采购项目□药品、医用耗材和医疗器械项目
□国有产权项目□矿业权项目□林权项目□碳排放权项目
□排污权项目□省级司法或行政机关罚没物处置、法院涉诉资产拍卖项目
□特许经营权项目□院校教育技术装备采购项目□其它
项目估(预)
算价（万元）
标段数量(ห้องสมุดไป่ตู้)
交易组织
形式
□自行组织交易□委托代理交易
复议事由
复议场地预约
复议时间年月日；
评标（评审）室；评委人数名
项目单位（盖章）
招标代理机构（盖章）
监管机构（盖章）
交易受理处
相关业务处
现场监督处
备注：申请复议单位需携带此表及复议申请于省交易中心办理相关手续。