2012-05-03 11：00 首次病程记录
患者刘才华，男，70岁，因“尿频、尿急、尿痛、夜尿增多间伴下腹部疼痛3年，不能排尿1天”于2012-5-3 10：30入院。

一、病例特点
1、老年男性患者，起病缓慢，病程长；
2、以尿频、尿急、尿痛、夜尿增多间伴下腹部疼痛3年，不能排尿1天为主要症状；
3、查体：下腹部膨隆，未见肠型，腹肌无紧张，下腹部轻压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及。

双肾区、肝区无叩痛，腹水征（—）。

肠鸣音3-4次/分。

肛门指检前列腺II度肿大，表面光滑，无压痛，质硬，中央沟消失，直肠壁光滑。

4、辅助检查：无。

二、诊断及诊断依据
前列腺增生，急性尿潴留依据：老年男性患者，起病缓慢，病程长；以尿频、尿急、尿痛、夜尿增多间伴下腹部疼痛3年，不能排尿1天为主要症状；查体下腹部稍膨隆，下腹部轻压痛，肛门指检前列腺II度肿大，表面光滑，无压痛，质硬，中央沟消失，直肠壁光滑。

三、鉴别诊断
1、膀胱颈挛缩患者有下尿路梗阻症状，直肠指诊未发现前列腺明显增大，除可能系增大腺叶突向膀胱外，应考虑膀胱颈挛缩的诊断。

一般认为膀胱颈挛缩继发于炎症病变。

2、前列腺癌前列腺癌尤其是导管癌类型可能以下尿路梗阻为首发症状。

血PSA（前列腺特异性抗原）升高，多>10.0ng/ml。

直肠指检前列腺表面不光滑，岩石样感觉。

经直肠活检，B超引导更佳，经病理检查可明确诊断。

3、神经性膀胱、逼尿肌括约肌协同失调也表现为下尿路排尿异常，尿失禁等表现。

主要依赖尿流动力学检查加以排除，如充盈性膀胱测压，尿道压力图，压力/流率同步检测。

4、无力性膀胱（膀胱壁老化）表现为尿潴留、下尿路排尿异常，大量残留尿，排除损伤、炎症、糖尿病等因素，主要通过尿流动力学检查。

特别尿道压力图，压力/流率同步检测加以鉴别。

四、诊疗计划
1、内科护理常规，二级护理；
2、清淡饮食；
3、根据国际泌尿外科学会（SIU）的IPSS评分体系评分，患者得分大于6分，同时患者目前有明显尿路梗阻，前列腺增生II度明确，故考虑手术治疗；
4、作血常规、生化、肾功、肝功、凝血三项、心电图、胸片、腹部彩超等术前检查；
5、注意休息保养，避免受凉劳累，限酒禁酒，少食辛辣刺激性食品。

医师签名：
2012-05-04 08:30 #######副院长查房记录
今日###############副院长查房，认真听取病史汇报，追问病史，系统查体后，分析总结如下：1、老年男性患者，起病缓慢，病程长；2、以尿频、尿急、尿痛、夜尿增多间伴下腹部疼痛3年，不能排尿1天为主要症状；3、查体：下腹部稍膨隆，下腹部轻压痛，肛门指检前列腺II度肿大，表面光滑，无压痛，质硬，中央沟消失，直肠壁光滑；故#############副院长认为患者前列腺增生II度诊断成立，目前有明显排尿困难，国际前列腺症状评分表（I-PSS）评分大于6分，故考虑手术治疗，以改善生活质量，现在需作血常规、生化、肾功、肝功、凝血三项、心电图、胸片、腹部彩超等术前检查，积极与患者及家属沟通，等待手术。

已遵照执行。

查房医师签名：医师签名：。