病例分析部分——传染病考纲要求：病毒性肝炎（甲、乙）、细菌性痢疾。

工具箱——传染科常用检查项目
一般常规检查血常规，生化（肝肾功能、血糖、血氨、电解质），凝血，血气，粪便常规、粪隐血试验，尿常规
肿瘤标记物甲胎蛋白AFP
病原学检查血HAV、HBV、HCV检查、自身免疫性肝炎相关检查、肠道病毒粪便粪便找虫卵、细菌培养、阿米巴滋养体
心电图检查
影像学检查胸部X线片
一般治疗注意休息（避免过度疲劳）、避免使用损害肝脏的药物、避免饮酒、注意饮食、维持水电解质平衡
病因治疗病毒性肝炎抗病毒
痢疾首选氟喹诺酮（根据药敏调整）、消化道隔离至粪培养连续两次阴性
对症治疗腹水限钠、利尿、输注白蛋白，穿刺抽液保肝保肝利胆、降酶、退黄
支持治
疗
病毒性肝炎
一、诊断公式
甲型病毒性肝炎＝发热＋HAV（＋）＋粪口传播＋乏力纳差
乙型病毒性肝炎＝发热＋HBV（＋）＋母婴传播＋乏力纳差
二、病毒性肝炎的确诊依据
1.甲型肝炎有以下任何一项可确诊为HAV近期感染：
1）血清抗HAV-IgM阳性
2）病程中抗HAV-IgG有四倍以上增长
3）粪便中检查HAV颗粒、抗原或HAV-RNA
4）血清中检测出HAV-RNA
2.乙型肝炎有以下任何一项阳性者可诊断为HBV感染：——注意考试中可能考察急性乙肝
1）血清HBsAg阳性
2）血清HBV-DNA阳性
3）血清抗HBc-IgM阳性
4）肝内HBcAg或HBsAg阳性，或HBV-DNA阳性。

例1 男性，18岁。

发热、乏力、厌油腻食物2周，皮肤、巩膜黄染1周。

患者2周前无明显诱因出现乏力、厌油腻食物、食欲减退、恶心，发热，体温最高38.3℃，服用退热药2天后体温恢复正常。

有时感右上腹部不适，无畏寒、寒战，无皮肤瘙痒，无咳嗽、咳痰。

一周前家人发现其皮肤和巩膜发黄，尿色加深，呈浓茶水样。

发病以来睡眠稍差，大便正常，体重无明显变化。

既往体健，无药物过敏史。

1个月前曾在“大排档”生食海鲜。

无输血史，无疫区居住、旅行史，无慢性肝病家族史。

查体：T 36.7℃ P 82次/分 R 18次/分 BP 120/80mmHg。

皮肤和巩膜黄染，未见皮疹和出血点，无肝掌和蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

心肺检查未见异常。

腹平软，肝肋下3cm，质软，压痛（＋），肝区叩击痛（＋），脾肋下未触及，移动性浊音（-）。

双下肢无水肿。

实验室检查：肝功能：ALT 425U/L，AST 160U/L，TBil 129μmol/L，DBil 92μmol/L，ALB 45g/L。

血常规 Hb 126g/L，WBC 5.2x109/L，N 0.65，L 0.30，PLT 200x109/L。

尿胆红素（＋），尿胆原（＋）。

抗HAV-IgG和抗HAV-IgM均（＋）。

一、初步诊断3分
急性甲型黄疸型肝炎（仅答“甲型病毒性肝炎”得2分）3分
二、诊断依据6分
1.1个月前有生食海鲜史，急性病程，既往体健。

1分
2.症状：有乏力、厌油腻食物、恶心伴发热、右上腹不适、尿呈浓茶水样。

1.5分
3.查体：皮肤、巩膜黄染，肝大，肝压痛和叩击痛（＋）。

1.5分
4.实验室检查：转氨酶、总胆红素及直接胆红素升高，尿胆红素（＋），尿胆原（＋）。

抗HAV-IgG和抗HAV-IgM 均（＋）。

2 分
三、鉴别诊断4分
1.其他类型病毒性肝炎（乙肝、丙肝、戊肝） 1.5分
2.梗阻性黄疸 1.5分
3.溶血性黄疸1分
四、进一步检查5分
1.网织红细胞，肾功能，血电解质。

1分
2.凝血功能。

1分
3.乙、丙、戊型肝炎病毒免疫标志物。

1.5分
4.腹部B超。

1.5分
五、治疗原则4分
1.注意休息，清淡、高热量优质蛋白饮食，避免应用肝损害药物。

1.5分
2.保肝、降酶、退黄治疗。

2.5分
例2 男性，35岁。

乏力、纳差、恶心2周。

患者2周前无明显诱因出现乏力，伴纳差、恶心、厌油腻饮食，食量约为平时一半，时有呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，无发热、头痛、腹痛、腹泻。

发病以来，精神欠
佳，睡眠稍差，小便呈浓茶色，大便正常，体重较前略有下降（具体未测）。

近期无服药史。

无烟酒嗜好。

查体：T 36.2℃ P 78次/分 R 18次/分 BP 126/76mmHg。

神志清，精神欠佳。

全身皮肤黏膜轻度黄染，未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜轻度黄染。

双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率78次/分，律齐。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（＋），移动性浊音（-），双下肢无水肿。

实验室检查：血常规正常，ALT 730U/L，AST 380U/L，TBil 152μmol/L，Dbil 84μmol/L，TP 80g/L，ALB 45g/L。

血HBsAg（＋）。

AFP 98ng/ml。

一、初步诊断 4分
急性乙型病毒性肝炎（仅答“病毒性肝炎”得2分） 4分
二、诊断依据 5分
1.青年患者，急性病程，无服药史。

0.5分
2.乏力、纳差、恶心、呕吐、厌油食、小便呈浓茶样。

1.5分
3.全身皮肤黏膜及巩膜轻度黄染，肝区叩击痛阳性。

1分
4.实验室检查：转氨酶及胆红素升高。

血HBsAg（＋）。

2分
三、鉴别诊断 4分
1.其他类型病毒性肝炎 2分
2.梗阻性黄疸（如胆石病） 2分
四、进一步检查 5分
1.凝血功能、尿常规、粪常规检查。

1分
2.其它病毒性肝炎免疫标记物及CMV，EBV标记物。

1.5分
3.HBV-DNA检查。

1分
4.腹部B超检查。

0.5分
5.必要时进行肝穿刺活检。

1分
五、治疗原则 4分
1.注意休息，清淡饮食，避免应用肝损害药物。

1.5分
2.保肝、降酶、退黄等对症治疗。

1.5分
3.抗病毒治疗。

1分
细菌性痢疾
一、诊断公式
细菌性痢疾＝不洁饮食＋左下腹疼痛＋脓血便＋里急后重
二、流行病学及临床表现
三、注意事项
急性菌痢包括普通型和中毒型，考试的时候需要写清楚分型。

例男性，20岁。

腹痛、腹泻、发热2天。

患者2天前（6月28日）不洁饮食后出现腹痛、腹泻，每日十余次至数十次，为少量
脓血便，以脓为主，无恶臭味，伴明显里急后重，发热，体温最高38.9℃，伴畏寒，无明显寒战，无恶心、呕吐。

自服“黄连素片”和“退热药”无好转。

发病以来，进食少，睡眠稍差，小便量少，体重略有下降（具体未测）。

既往无慢性消化系统疾病病史。

无疫区、疫水接触史。

查体：T 38.7℃ P 92次/分 R 18次/分 BP 116/76mmHg。

急性热病容，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。

双肺未闻及干湿性啰音。

心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，左下腹有压痛，无肌紧张及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。

双下肢无水肿。

实验室查体：血常规：Hb 126g/L，WBC 14.5×10/L， N 0.85，L 0.15，Plt 200×109/L。

粪常规：脓血便，WBC满视野/HP，RBC 3～5个/HP。

一、初步诊断 4分
急性细菌性痢疾 4分
若出现意识障碍、血压低，脑膜刺激征，病理征阳性等则为中毒型痢疾——治疗要补液扩容
二、诊断依据 5分
1.不洁饮食史，夏季发病。

1分
2.急性病程，发热、腹痛、腹泻，脓血便，明显里急后重。

2分
3.左下腹有压痛，肠鸣音活跃。

1分
4.血白细胞总数及中性粒细胞百分比升高；粪常规可见大量白细胞及少量红细胞。

1分
三、鉴别诊断 4分
1.急性阿米巴痢疾 2分
2.食物中毒 1分
3.其他细菌性肠道感染 1分
四、进一步检查 5分
1.粪培养＋药敏试验。

3分
2.粪找溶组织阿米巴滋养体。

1分
3.血电解质，肝、肾功能检查。

1分
五、治疗原则 4分
1.敏感抗菌药物治疗，首选喹诺酮类，并根据药物敏感试验调整。

2分
2.营养支持，维持水，电解质平衡等对症治疗。

1分
3.消化道隔离至粪培养连续两次阴性。

1分。