【病历示例】住院记录姓名： X X X 出生地：X X市性别：男常住地址：X X市X X 街X X号年龄：59岁单位：X X市X X厂民族：汉族入院时间：1999年2月23日9时10分婚况：已婚病史采集时间：1999年2月23日9时30分职业：干部病史陈述者：患者本人发病节气：雨水前1天可靠程度：可靠主诉：突发左侧半身不遂，伴口角歪斜5天。
现病史：1999年2月17日由于家庭纠纷而生闷气，次日10时许在工作时，突感心悸、气促、胸部闷痛，即去医务室就诊，予“硝酸甘油”0．3mg舌下含服，“氨茶碱”0．1g口服，半小时后症状略有好转。
下楼时，骤然心悸加重，头晕倒地。
被扶起时，发现左侧肢体完全不能活动，失语，口角向右歪斜，两眼向左凝视，冷汗频出，双手发冷，喘促，烦躁不安。
即送X X人民医院急诊，当时查BP l6/20kPa，心率132次／分，心律绝对不齐，心尖区闻及双期杂音，心电图示“二尖瓣P波，心房纤颤”。
西医诊断为“脑栓塞；风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房纤颤”。
予“烟酰胺”200mg加“10％葡萄糖”250mL 静滴，1次／日；“维生素E”0．1S，2次／日；“阿司匹林”40mg，1次／日；“三磷酸腺苷”20mg，3次／日；“20％甘露醇”125mL，静滴，1次／8小时。
下午6时眼球已无偏斜，但心悸、半身不遂未好转。
至2月23日，半身不遂仍无好转，遂由亲友抬来我院求治，门诊以“缺血中风，心痹；脑栓塞，风湿性心脏病”收住院治疗。
现左侧肢体不能活动，语言欠流利，口角歪斜，头痛沉胀如裹，胸闷，气促，心悸，难于平卧，咳嗽，咯黄稠痰，食少，恶心，下肢水肿，夜寐不安，神疲倦怠，尿少，2月18日以来未解大便。
既往史：既往体质较差，1979年2月起有咽部疼痛反复发作及“风湿性关节炎”病史，但1990年3月以来无关节肿痛。
1989年5月因心悸、气短，曾在××医院经心脏超声检查诊为“风湿性心脏病”，经治(具体不详)未愈，症状时有发作。
否认药物、食物及其他过敏史。
个人史：居住地潮湿。
喜食辛辣，吸烟10余年(约10支／日)，嗜酒(约250mL／日)。
性情急躁。
家族史：父因“脑出血”于××××年64岁时去世。
体格检查T36．5℃ P 96次／分 R 21次／分 BP l6／20kPa 神志清楚，诊查合作。
急性病容，表情痛苦，神疲倦怠。
被动斜坡卧位。
面白颧红，呈二尖瓣面容。
语言不清，声音低怯，呼吸短促，咳声时作，痰黄粘稠。
舌体偏胖，边有齿痕，伸舌向左歪斜。
舌质暗，苔中心黄而腻。
舌底脉络色紫暗迂曲。
脉促。
双目欠神。
眼球活动自如，无震颤或斜视。
瞳孔正常，对光反射灵敏。
左侧鼻唇沟变浅。
口角向右歪斜，伸舌偏左。
颈软，肝颈静脉回流征阳性。
双肺叩诊清音，下界正常，呼吸音略低，下部可闻及散在细湿啰音。
心尖搏动位于左锁骨中线上第4、5肋间，心浊音界向左右两侧扩大，心率126次／分，心律绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音Ⅲ级，向左腋下传导，并闻及舒张期隆隆样杂音。
桡动脉脉率96次／分，律不齐，脉搏短拙。
腹平软，无静脉曲张、无压痛。
叩诊鼓音。
肠鸣音l～2次／分。
肝于右锁骨中线肋下4cm、剑突下6cm可及，质地中等偏软，表面及边缘光滑，有轻触痛。
未扪及脾、肾、胆囊及膀胱。
双肾区无压痛、叩击痛。
四肢关节无红肿、疼痛。
双下肢轻度水肿。
左侧肢体不能活动。
左上下肢肌力均为0级，肌张力减弱，浅感觉减退。
左侧膝反射亢进，Babinski氏征阳性。
脑膜刺激征阴性。
实验室检查：血常规：Hbl2.0g／L；WBC 7.5×109／L，N 0.75，L0.25。
尿常规：黄、清，蛋白微量，镜检无异常。
肝功能、HBsAg、脑脊液均正常。
心电图：二尖瓣P波，心房纤颤。
辨病辨证依据：(1)患者起病急，主要表现为左侧半身不遂，口舌歪斜，可诊为“缺血中风”；神志清醒，故属中经络。
(2)患者久有心悸、气短，此次发病又有胸部闷痛，冷汗频出，唇舌暗，舌底脉络色紫暗迂曲，脉促，为“心痹”之表现。
久居湿地，风寒湿邪内侵为痹。
痹久伤心气致心络痹阻，故心悸、胸闷；心病及脾，脾失健运，痰浊内生，复加性情急躁，肝阳易亢，一遇情志相激，肝风内动，风痰瘀血阻滞经脉，发为中风，而见半身不遂、口舌歪斜、语言謇涩；阳气不振，水湿内停，泛溢肌肤，故肢肿尿少；痰热阻肺致咳喘痰稠；痰热扰心则夜寐不安；痰结火郁，腑气不通则大便秘结；痰浊内阻，清阳不升，则头痛沉胀如裹；气机失调，胃气上逆，故食少恶心；舌暗，苔黄腻，舌底脉络色紫暗迂曲，唇暗，脉促，均为心气不足，痰热、瘀血阻滞之象。
综观舌、脉、症，主病在心、脑，涉及肺、肝、脾、胃。
以心气不足为本，痰热、瘀血、肝阳上扰为标，为本虚标实之证，总属痰热动风、瘀阻脑络之缺血中风；气虚痰结、心血瘀阻之心痹。
患者年近花甲，宿疾病程日久，新病发病急骤，预后欠佳。
中医鉴别诊断：发病时虽头晕倒地、冷汗频出，双手发冷，但神志清楚，且无四肢逆冷，可与厥证鉴别；虽头晕倒地、两眼向左凝视，但无四肢抽搐、两目上视、口吐涎沫、昏不知人等表现，可与痫证鉴别。
西医诊断依据：(1)脑栓塞(右侧)：患者起病急骤，左侧半身不遂、浅感觉减退、鼻唇沟变浅，口舌歪斜，两眼向左凝视，语言不利，左侧膝反射亢进、Babinski氏征阳性，神志清楚，脑脊液检查正常，无颅内压增高或脑膜刺激征，有“风湿性心脏病”病史。
(2)风湿性心脏病(二尖瓣狭窄并关闭不全、心房纤颤、心功能Ⅲ级)：心悸，胸闷，气促，难于平卧，血压正常，二尖瓣面容，肝颈静脉回流征阳性，心浊音界向左右两侧扩大，心律绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及双期病理性杂音，脉搏短拙，下胶水肿，心电图示“二尖瓣P波，心房纤颤”。
西医鉴别诊断：患者于活动时发病且发病急骤，无高血压、糖尿病等病史，可与脑血栓形成鉴别；神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，脑脊液检查正常，无脑膜刺激征，可与脑出血、蛛网膜下腔出血鉴别。
初步诊断：中医：1．缺血中风痰热动风、瘀阻脑络证2．心痹气虚痰结、心血瘀阻证西医：1．脑栓塞(右侧)2．风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全心房纤颤心功能Ⅲ级首次病程记录1999年2月23日10时30分×××，男性，59岁，因突发左侧半身不遂、伴口角歪斜5天，于1999年2月23日9时10分由门诊收入住院。
患者于1999年2月18日10时30分左右突感心悸、气促、胸部闷痛，头晕倒地后出现左侧半身不遂，失语，口舌歪斜，两眼向左凝视，喘促不安等症，随即在××人民医院急诊以“脑栓塞；风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全；心房纤颤”收治4天，半身不遂无好转，遂于今日来我院就诊，经门诊以“缺血中风，心痹；脑栓塞，风湿性心脏病”收住院治疗。
现左侧肢体不能活动，语言欠流利，口角歪斜，头痛沉胀如裹，胸闷、心悸，气促、难于平卧，咳嗽、咳痰、痰稠色黄，食少，恶心，下肢水肿，夜寐不安，神疲倦怠，尿少，大便5日未解。
既往有“风湿性关节炎”、“风湿性心脏病”史。
T 36．5℃，P 96次／分，R 21次／分，BP l6／20kPa。
神志清楚，神疲倦怠。
被动斜坡卧位。
二尖瓣面容。
语言不清，声音低怯，舌体偏胖，边有齿痕，伸舌向左歪斜。
舌质暗，苔中心黄而腻。
舌底脉络色紫暗迂曲。
脉促。
眼球活动自如，瞳孔等大等圆，对光反射存在。
左侧鼻唇沟变浅。
口角向右歪斜。
颈软，肝颈静脉回流征阳性。
双肺下部可闻及散在细湿啰音。
心浊音界向左右两侧扩大，心率126次／分，心律绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音Ⅲ级，向左腋下传导，并闻及舒张期隆隆样杂音。
挠动脉脉率96次／分，律不齐，脉搏短拙。
腹软，无压痛。
肝于右锁骨中线肋下4cm、剑突下6cm 可及，质地中等偏软，表面及边缘光滑，有轻触痛。
未扪及脾、肾、胆囊及膀胱。
四肢关节无红肿、疼痛。
双下肢轻度水肿。
左侧肢体不能活动。
左上下肢肌力均为0级，肌张力减弱，浅感觉减迟。
左侧膝反射亢进，Babinski氏征阳性。
脑膜刺激征阴性。
实验室检查：血常规：Hbl20g/L；WBC 7．5×109/L，N 0．75，L 0．25。
尿常规：黄、清，蛋白微量，镜检无异常。
肝功能、HBsAg、脑脊液均正常。
心电图：二尖瓣P波，心房纤颤。
入院诊断：中医诊断：1．缺血中风痰热动风、瘀阻脑络证2．心痹气虚痰结、心血瘀阻证西医诊断：1．脑栓塞(右侧)2．风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全心房纤颤心功能Ⅲ级诊疗计划：1．内科护理常规，一级护理。
2．低盐低脂饮食。
3．吸氧。
4．保暖，避风寒，调情志，忌生冷辛辣。
5．完善各项入院检查，尽早做头部CT检查，进一步明确诊断。
6．治以化痰、通络、清热、熄风，方予温胆汤合通窍活血汤加减。
法夏10g 竹茹10g 茯苓15g 黄芩10g僵蚕10g 生大黄6g 炒枳实10g 地龙10g丹参15g 全瓜蒌12g 钩藤15g (后下) 炙远志6g桃仁10g 红花5g 川芎10g7．静滴活血化瘀中药：复方丹参注射液20mL加入10％葡萄糖注射液250mL中静脉滴注，每日1次。
医师：(签名)病程记录1999—02—24—10Am患者入院第2日，已服化痰通络、清热熄风汤药1剂，精神稍有好转，咳嗽咯痰有所减轻，小便量略有增加，大便仍未解，仍感恶心、纳少。
T 36．5℃ P 96次/分 R 21次／分 BP l6／20kPa 瘫肢肌力无明显变化。
伸舌左歪。
舌暗，苔中心黄腻。
脉促。
心肺情况同昨日。
患者治疗1日，病情有所改善，说明前拟诊疗措施得当。
治疗不变，继续观察。
目前患者病情稳定，拟于今日下午作头部CT检查，明晨抽血查血脂、血糖、肾功能。
医师：×××阶段小结1999—03—25—9Am×××，男，59岁，干部，因突发左半身不遂伴口角歪斜5日，于1999年2月23日9时以“缺血中风，心痹；脑栓塞，风湿性心脏病”经门诊入院，已住院治疗30日。
入院时左侧肢体不能活动，语言欠流利，口角歪斜，头痛沉胀如裹，胸闷、心悸，气促、难于平卧，咳嗽、咳痰、痰稠色黄，食少，恶心，下肢浮肿，夜寐不安，神疲倦怠，尿少，大便5日未解。
体格检查：T 36．5℃，P 96次／分，R 21次／分，BP l6／10kPa；神志清楚，神疲倦怠；被动斜坡卧位；二尖瓣面容；语言不清，声音低怯；舌胖边齿痕，舌左歪；舌暗，苔中心黄而腻；脉促；双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；左侧鼻唇沟变浅，口角右歪。
颈软，肝颈静脉回流征阳性；双肺下部可闻及散在细湿啰音；心浊音界向左右两侧扩大，心率126次／分，心律绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及双期杂音；桡动脉脉律不齐；腹软，无压痛。