双腔支气管导管得型号选择与管端定位欧阳葆怡一胸科麻醉肺隔离技术得概念与重要性:在支气管水平将两侧肺通气径路分隔开得麻醉技术谓之肺隔离(separation oｆthｅｔwo lungs)。

胸科手术麻醉时可出现以下问题:①气管、支气管与肺得手术一般都在患侧向上得侧卧体位下进行。

患侧开胸后,因胸腔负压消失造成得肺萎陷与手术操作对肺得提拉与挤压,使患侧肺中积存得分泌物或血液引流到该侧肺得支气管与气管隆突部,重力因素使分泌物与血液流入健侧支气管,引起健侧肺感染扩散与血块堵塞。

②麻醉期间使用肌肉松弛药后行机械间歇正压通气,基本克服了反常呼吸与纵膈摆动得生理紊乱。

但在支气管手术时需将患侧支气管开放,局部漏气使正压通气无法进行。

③电视引导下胸腔镜手术具有创伤小、术后恢复快得优点,手术时要求术侧肺必须萎陷才能进行观察与操作。

上述情况下只有进行两侧肺隔离才能使健侧肺免受患侧肺得污染;当患侧肺与支气管开放时仍能保证对健侧肺得有效通气;仅对健侧肺通气能使患侧肺萎陷,从而提供清晰得术野,极大地促进了手术(特别就是胸腔镜手术)得顺利进行;还可根据病情需要对两侧肺行不同方式通气。

目前胸科麻醉行肺隔离所使用得器具多采用双腔支气管导管(double—ｌumen endｏｂronｃhial tｕｂe,DLT)。

二确保DＬＴ在胸科麻醉时获得完善肺隔离效果得条件:ﻫ㈠选择能顺利插入气管与支气管得ＤＬＴ;ﻫ㈡DLＴ管端位置正确,在进行单侧肺通气时能获得该侧肺各肺叶得有效通气;㈢ＤＬT插入后,支气管套囊所处位置恰当,能有效地将两侧肺通气径路分隔开。

ﻫ三适合DＬT得选择:ﻫ㈠适合DLT得条件与导管选择偏细或偏粗得指征:1 适合DＬT得条件(需同时具备下列三项):ﻫ⑴导管插入顺利,管端能正确到达或经调整后能到达预定支气管;⑵气管套囊注气2~6 mｌ后套囊内压〈25 cmH2O,正压通气气道峰压达30 cmH2O时无漏气现象;ﻫ⑶支气管套囊注气１~３ml后套囊内压＜20 cmＨ2O,正压通气气道峰压达３０ｃmH2O时两肺隔离良好。

２导管选用偏粗得指征(具有下列一项即可确认):⑴导管插入时感觉有阻力;⑵经纤维支气管镜(FOB)引导管端亦无法进入支气管;⑶气管套囊注气〈２ml 既封闭良好;⑷支气管套囊注气<１ml 甚至不注气就能达到两侧肺隔离良好。

ﻫ3导管选用偏细得指征(具有下列一项即可确认):⑴气管套囊注气超过６ml正压通气时才不漏气;⑵支气管套囊注气超过3 ｍl两侧肺始能隔离。

㈡左与右DLT得选择:ﻫ通常右侧胸内手术选用左DLＴ,左侧胸内手术选用右DＬT。

ﻫ㈢DLT型号选择: 1 DLT得型号:ﻫMallincｋrodｔ公司、Portex公司与Sherｉｄan公司提供DLＴ得型号均包括41Fr、39Ｆr、3７Fr与35Fr四种型号,此外Malliｎｃkrodt公司还有左3２Fr DＬT与左28Ｆr DLT两种型号。

Phoeｎix公司提供DLT得型号分为larｇe(４5Fr)、ｍｅdium(39Ｆｒ)、sｍａll(3５Fr)与extｒa smａｌl(30Fr)。

ﻫ２美国学者Ｂrｏdsｋy 对导管型号选择意见:Bｒoｄsｋy等测定70例年龄13~８2岁患者得气管内径值(男２0。

9±０。

3 mm,女１６、9±0。

３mm),按气管内径测量值选择Mallinｃkrodt左DLT时,认为测量值≥18 mｍ时可选择41Fr,≥16 mm可选择39Ｆr,≥15 mm可选择37Fr,≤14 ｍm可选择35Fr。

3 新加坡学者Chow得意见:Cｈow等按Bｒｏdｓky得方法选择Ｍallinckroｄt左DLT时,发现选择合适得仅占66.7%,导管过粗占28.8％,导管过细占4、5%,男性选择准确率(77、3％)大于女性(４5。

５%)。

因此认为Bｒodｓky设定得标准不适用于亚洲人,尤其就是亚洲女性。

4 我们得意见:以麻醉前测量胸部X线后前位平片锁骨胸骨端水平气管内径值为选择DLＴ型号得依据,共观测用ＤＬT行肺隔离得患者24１2例。

发现当气管内径测量值≥１9 mm时选择４1Fr或45Fr DLＴ、≥17 mm时选择３9Ｆr、≥15 mm时选择３７Fr、≥13 mm时选择35Ｆｒ、≥11 mm时选择32Fr或30Fr、９～11 m ｍ时选择28Fr较为合适。

首次插管成功2178例次(９0。

3%),首次插管失败,更换导管再次插管成功221例次(9。

2%),插管总成功率99。

5％、成年组插管成功得2360例选用得导管型号与气管内径测量值呈高度直线相关(r=０。

7956,P<０、０1),回归方程:导管法制号(Ｆr)= ２7 ＋0。

7×气管内径测量值(mm)。

ﻫ四DLT管端位置正确得调控ﻫ㈠用FOB对ＤLT管端进行定位时,管端位置正确得标准:ﻫ１左DLT:⑴FOＢ从左管腔窥视导管端口距左上、下肺叶支气管分嵴约２cｍ,左上、下肺叶支气管开口清晰;ﻫ⑵FＯB从右管腔窥视导管开口接近右主支气管开口,气管隆突清晰,充气得支气管套囊基本在左主支气管内、2 右DLT:⑴FOB从右管腔窥视右中、下肺叶支气管开口清晰,管端侧孔正对右上肺叶支气管开口;⑵FOB从左管腔窥视导管开口接近左主支气管开口,气管隆突清晰,充气得支气管套囊基本在右主支气管内、ﻫ㈡ＤＬT管端错位原因与发生率:１插管后用听诊法判断DLT管端位置:ﻫ⑴听诊判断ＤＬT管端位置得方法:插管后先向气管套囊注气,以正压通气时气道不漏气为准、检查两肺呼吸音应与置管前相同。

再向支气管套囊注气,两肺呼吸音应与注气前相同。

然后行单侧肺通气,当气道峰压达25cmH2Ｏ时通气肺得上、下肺呼吸音应正常,非通气肺得呼吸音消失,此时可以认为达到良好得肺隔离效果。

但右上肺叶得呼吸音可以从同侧得下肺叶传导或由对侧肺经纵隔传导,因此单凭听诊几乎无法诊断出右上肺叶支气管开口阻塞引起得右上肺呼吸音减弱甚或消失、⑵听诊法判断DLT管端位置得可信度:ﻫSmitｈ等认为尽管通过仔细听诊确认DLT管端已“正确"到位时,用FＯB检查仍可发现48％得导管管端就是错位得。

McKenｎa等认为一次性使用得右DLT管端错位率高达83%。

Ａlliａｕmｅ等经听诊认为管端已在最佳位置后,再以ＦOB检查,发现78%左DLＴ管端与83％右ＤLＴ管端得位置需要重新调整、Lｅwiｓ等则认为各种DLT管端得总错位率为38%、Hurford等发现听诊确认ＤLT管端已到位而ＦOB检查证实管端就是错位者占4４%,侧卧位后术中需再次用FOＢ调整管端位置者占30％。

我们用FOB检查393例仔细听诊认为DLT管端已“正确"到位得管端状态,管端完全正确到位或已基本到位、需调整得幅度不足1ｃm(不影响正常通气)者2１0例(5３.4％),管端明显错位,调整幅度超过1 cｍ者183例,错位率达46、６%,其中２/3置管过深,平均需退管1、7±0、7 cm,1／3置管过浅,需再置入1、8±0、9 cｍ。

因此,仅靠听诊法判断DLＴ管端位置主观性强、盲目性大、准确性低、可靠性差、2 改变体位或手术操作引起ＤＬＴ管端错位:已正确到位得ＤLＴ,因改变体位或手术牵拉肺脏时可引起管端错位。

已固定妥善得DLT可因患者头低位使管端向前推进2。

7 cｍ,亦可因头部后仰使管端退出2。

8 cm,从而造成管端过深或脱位。

我们曾观察68８例胸科麻醉患者用DLT于平卧位行非术侧肺单肺通气,获得满意得肺隔离与有效通气效果(SpO2〉96％)。

当将患者体位转变成侧卧位时,1１２例ＤLT管端发生错位(占16、３％),左DＬT管端错位(７４例)发生率(１9、7％)比右DLＴ(3８例,１2。

2%)高(P<0.０1)、插入左DLT得患者侧卧位后发生管端位置过深得５3例中,管端距左上、下支气管分嵴小于１。

０ｃｍ者38例(１0、１%),管端进入左下支气管内1５例(４、０%);管端位置过浅,支气管套囊脱入气管内者20例(５、３％);另有１例管端开口贴在支气管壁上(0、３%)。

插入右DLT得患者侧卧位后发生管端位置过深２2例(7.１%);管端位置过浅,支气管套囊脱入气管内者3例(1.0％);因管端旋转使侧孔未能对准右上支气管开口者13例(４。

1%)。

术中因提拉或挤压肺门或肺组织、或抽吸气道内分泌物,导致23例发生DLＴ管端错位(3.3％),左DLＴ管端错位发生率(４.3％)与右ＤＬＴ管端错位发生率(2。

２％)基本相同(P＞０、０5)。

侧卧位时曾发生过DＬT管端错位得112例中,虽经ＦOＢ调整管端位置,术中仍有14例(１2.5％)再次发生管端错位;而侧卧位时未发生DＬＴ管端错位得576例,术中出现管端错位(9例)发生率(1。

6%)明显比前者低(P〈0、01)。

此与Mallinｃhroｄt D ＬＴ管端设计参数与国人气道解剖参数得拟合程度得差异有关。

ﻫ㈢DＬＴ管端正确到位得判断方法判断DLT管端正确到位得目得一方面就是为获得满意得肺隔离效果,另方面就是必须在管端正确到位得前提下才能保证单侧肺通气时有足够得肺泡通气面积,防止缺氧。

ﻫ1听诊法(见前述)。

ﻫ２气泡溢出法。

Hannallaｈ等置入左DLT后,将一条细管得一端经右侧管腔置入到隆突部位,细管得另一端浸入盛水得烧杯中、当左侧单肺通气气道峰压达到30 ｃmH2O 时,未见烧杯中有气泡溢出为两肺隔离完善。

用此法判断支气管套囊得密闭程度既简单又敏感,但不能判断置管过深。

ﻫ3身高与置管深度回归方程。

Bｒodsky 等分析1０1例成年患者用FＯＢ证实左Ｍallinchrodt DＬT管端正确到位时得置管深度与身高明显相关,男性置管深度(cm)= 0、１1×身高(cm)＋10、53,女性置管深度(cｍ)= ０、１１×身高(cm)+ 10、94。

鉴于上述回归方程就是通过欧美人群得测试获得得,不一定符合国人解剖特征得要求、我们曾分析700例胸科麻醉时用DLT行肺隔离术者,身高与置管深度得关系,发现二者间呈高度相关,其回归方程分别为:男性左DLT插管深度(ｃm)＝０、15×身高(cｍ)+ 4。

87(r=0。

６800, P〈０.01);男性右DＬT插管深度(cm)= 0.２０×身高(cm)－2。

61(r＝０。

７０6４, Ｐ<0、０１);女性左DLＴ插管深度(cm)= ０。

13×身高(ｃm)＋7。

9３(r=0、5583, P <０。

01); 女性右DLT插管深度(cm)= 0、18×身高(cｍ)- 0。

１２(r=0、8026, P <0.01)。

按上述回归方程判断置管深度,能使男性左ＤＬＴ管端错位发生率从45、5％下降到17。