SOP_04-1 医学实验室的量值溯源性标准操作程序一、目的：确保仪器正常运转与结果的准确性，严格检验质量标准，为临床提供及时、可靠的结果报告。

二、适用范围：检验项目的量值溯源。

三、操作人员：检验科授权工作人员四、操作步骤：溯源性(traceability)：通过一条具有规定不确定度的不间断的比较链，使测量结果或测量标准的值能够与规定的参考标准，通常是与国家标准或国际标准联系起来的特性。

[VIM：1993，定义6.10]溯源顺序往往采用溯源等级图(也称溯源性体系表)来描述，用以表明测量仪器的计量特性与给定量的测量基准之间的关系，是溯源性的证据。

建立溯源等级图的目的，是要对所进行的测量在其溯源到计量基准的途径中，尽可能减少环节和降低测量不确定度，并能给出适当的置信度。

为实现溯源性，用等级图的方式应给出：对不同等级测量标准的选择；等级间的连接及其平行分支；有关测量标准特性的重要信息，如测量范围、准确度等级或最大允许误差等；溯源链中比较用的装置和方法。

ISO 15189：2003(E)文件中的5.6.3指出：应设计并实施一套对测量系统的校准，真实性的检定程序，以保证测量结果可溯源到SI单位，或可参比到一个自然常数或其他规定的参考值。

如果以上都无法实现，还可采用参加适当的实验室间的比对计划；使用相应的参考物质(有证书说明其材料的特性)；将供应商或制造商提供的关于试剂、程序或检验系统的溯源性的说明形成文件等。

“不间断的比较链”在医学实验室的化学测量中，它是指通过不同级别的测量程序，参考物质和校正物而实现的连续测量，用一个测量程序为某种物质定值，该物质用做下一级测量程序的校准物，依此类推。

比较链也称溯源链。

“规定的参考标准”为参考测量程序和参考物质。

与参考标准的联系可以是直接的，也可以通过中间测量程序和校准物间接进行，即溯源链可长可短，但理论上应使溯源链尽可能地短。

“不确定度”是评价溯源性的指标。

检测系统与参考系统的联系有好有坏，故在给出溯源性时也要溯源性过程每一步的不确定度，以说明最终结果与参考系统联系的质量。

溯源等级图应注意区别测量标准本身的复现量值的不确定度，以及经该测量标准校准所得结果的不确定度。

对于普通等级的测量仪器，也可以指出其最大允许误差。

等级图中所反映的信息，应与有关的法规、规程或规范的要求相一致。

1 可溯源至SI单位的分析物量值溯源：1.1 可溯源到SI的分析物：物质结构清楚、均一(纯)、有明确分子量的，试验结果以 mol／L表示的物质称分析物(analyte)。

大约有100个临床化学项目可以应用参考测量系统，追踪到SI的分析参考物参考测量系统注：(+)指潜在可利用性分析物溯源中，决定性方法(一级参考测量程序)和二级参考测量程序及其研究单位见表一级和二级参考测量程序，参考物及研究机构组成了参考系统(reference system)。

1.2 可溯源至SI 单位的分析物量值溯源方法：见图。

SI 单位一级参考测量程序一级参考物质二级参考测量程序二级参考物质制造商的检测系统(master 试剂)制造商主(master)校正物制造商常规检测系统制造商常规(routine)校正物用户常规测量程序生物源性样品结果溯源性 不确定度溯源性链自上而下各环节的溯源性逐渐降低，而不确定性则逐渐增加。

量值溯源中采用决定性方法(相当于一级参考测量程序)和参考方法(相当于二级参考测量程序)，在医学实验室质量保证工作中发挥重要作用。

现场方法现场应用1.4 酶催化浓度的量值溯源性：酶催化浓度的量值是活性，而不是质量。

目前多用连续监测法利用下述公式计算酶活性：△A/min T 60sIU／L(37℃)= ×106··NADH ·1cm S V tε340nm实践表明，该法受众多因素影响，例如：仪器性能方面的波长准确性、加样准确性与精密度、温控准确性与稳定性等；试剂方面的样品体积分数、底物浓度、pH、缓冲液组成、运输、储存和使用环节等，造成同一样本在不同年限的同一检测系统的检测结果的差异，在不同检测系统中这种差异更显著。

与溯源性的目标——超时空上的一致性的要求相距甚远。

据此IFCC和IRMM指定了EN ISO 17511的垂直标准ISO 15783体外诊断器具——生物源样本中量的测量——酶催化浓度校准物和质控物定值的计量学溯源性。

规定“每立方米溶液中每秒钟能够转化的每摩尔底物量”并用(mol/L·s)/m3或kat/m3表示是SI的导出单位，为酶催化浓度溯源链的最高等级。

IFCC工作组／分委员会组织多家国际实验室合作，对过去推荐的ALT，AST，Amy，CK，GGT，LD测量程序做了修改和优化，制定出了一级参考测量程序。

对一级参考测量程序有明确的定义、描述和给出标准不确定度，并对原参考物重新定值，取得令人满意的结果。

1.5 酶催化浓度参考物：欧洲共同体参考物和测量研究所(IRMM)提供酶催化浓度参考物。

IRMM的酶参考物(37℃)注：1.冻干品分装密封于玻璃安瓿瓶中，并充入氮气。

2.复溶在1.0ml酶稳定液中，该稳定液是人或牛血清白蛋白基质。

2 不能溯源到SI单位的物质的溯源性：欲达EN ISO溯源性的目的，第一是在所选择的生物源性液体中定义被测量的量(分析物／物质)，一旦成分被确定，就保证了它们的临床相关性。

然而，对于数百种能够测量的量(估计500种)，例如：所有的蛋白质和糖化蛋白，常用某种免疫化学技术测定，试验结果不以SI单位表示，而用其他单位的术语表示，例如世界卫生组织(WHO)的国际单位或生产商指定的质量单位。

(1)有参考测量程序和参考物的项目，如HbAlc酶活性，由IFCC工作组／分委员会提供参考测量程序(RMP)和参考物(RM)。

(2)只有参考测量程序而没有参考物的项目，该类项目以凝血因子的测定为多，凝血因子有一定的生物学活性，常采用带“正常血浆”作为参考物的凝固试验进行测定(生物学效应)，也被WHO承认，这类项目大约有30项。

(3)仅有参考物而无参考测量程序的项目大约有300项。

在过去的30年中，基于实践需要，事实正如EN ISO 17511文件中所述：WHO采用“国际惯例参考物”来作为国际参考标准。

这个方法是真实的，全球协议一致的。

但诸如该参考物的性质是什么尚不能完全被确定。

某物质是依据目前的技术方法状态在生物化学实验室实验台上制备的物质，自称是高纯的，但就糖化作用而论可能仍是不纯的，应被认为是纯化过程中的某一类型或者可能是已被选择的某一类型。

对生物源性液体中我们“测量”所选定的非溯源到SI的物质来讲，可以断定，实际上可利用的参考物全部是代用品。

这类物质多采用免疫学分析技术进行测定。

(4)既无参考测量程序(RMP)又无参考物(RM)可以利用的项目。

在这种情况下生产商选择了自己的或生产商之间的“候选参考方法(candidate reference method)”或自己的“参考物”，并基于所选定的制剂在量上指定数值，这种选定的制剂常常不能被他者利用。

许多蛋白质和糖化蛋白是无活性的，例如：CEA(癌胚抗原)和PSA(前列腺特异抗原)，人们虽可对其进行测定，但很难认识所测定的确切的结构，因为免疫化学技术是通过结合到不同种类的抗体来测量的，这些抗体表面上类似但在一定程度上难以鉴别。

在生物源性的体液中，如血清或尿液中，欲知一种“物质”以何种状态存在，我们很难知道的，它可能是完整分子、异构体，也可能是糖化形式或碎片产物构成的一种高度不均一性的(不纯的)混合物。

2.1 目前可利用的参考测量程序(RMP)和参考物质(RM)如表。

非追踪到SI"物质”的参考测量系统注：*IFCC 工作组／分委员会** 常带“正常血浆”作为参考物的凝固试验(生物学效应)，也是WHO 的ISs 。

2.2 生物体液中量的定义的全球协议：现在有300项既无RMP 又无RM 。

很显然任何人都不能立即地解决这个问题。

没有一个人、一个公司或一个国家能具有权威和知识去解决这些问题。

那么怎样能取得进展呢?那就是力所能及地达到国际或全球性一致和协议。

首先是制造商、医学实验室和临床专家在常规与特定领域密切合作，对每一种分析物／物质进行讨论，生物源性体液中的分析物／物质的定义是什么?医学实验室和临床专家的责任是确定、维护和改进疾病的定义诊断和／或确定治疗监测指标。

值得强调的是“物质”的定义对于诊断(例如：病原学诊断)与用于治疗监测可能是不同的。

第二是执行过程。

2002年6月成立了实验室医学溯源性委员联席会议(JCTLM)。

得到了国际临床化学和实验室医学联合会(IFCC)、重量和测量国际局／重量和测量国际委员会(BIPM ／CIPM)、世界卫生组织(WHO)和国际实验室认可委员会(ILAC)的支持。

进一步说，体外诊断(in vitro diagnostic ，IVD)工业行业协会[欧洲诊断产品制造商学会(EDMA)、美国高级医学技术学会(Adra Med)、日本临床试剂学会(JACR)]的代表们参加了欧洲实验室医学外部质量评价方案(EQALM)、美国病理学院(CAP)(注：二者均为外部质量保证／专业试验组织)和美国食品和药品管理局(FDA)、EU 委员会(注：这二者均为管理体)以及参考物质的提供者，欧洲参考物和参考测量研究院——联合研究中心(EU-JRCIRMM)、美国标准和技术研究院(NIST)、日本保健技术学组织(HECTEF)的工作。

建立了两个工作组，一组涉及参考测量程序和参考物，另一组涉及参考测量试验室网络，以解决上述问题。

2.3 医学实验室溯源：溯源性的执行过程由体外诊断产品生产商负责。

某一医学实验室单凭自身的能力难以完成众多项目的性能评估。

然而，实验诊断试剂的生产商对其检测系统性能已经做了完整的评价并已被管理部门(如美国的FDA)认可。

得到FDA 认可的检测系统被用户完全照厂商要求执行检验，生产商承担责任。

行政管理部门对这些项目在医学实验室中的使用属“免检”。

欧洲诊断产品认证机构对实验诊断试剂制造商明确要求，在推广和服务中，必须做到：告诉用户，只有使用公司提供的系列产品，才能得到审批认可的可靠结果。

欲使医学实验室的测量结果具有溯源性，最直接、简便的途径是进入“不间断的比较链”，即溯源链。

使用具有“物质互换链”的校正物，只有当用常规校正物校准仪器(例如：测定值与给定值的偏差≤2%)后，使用常规方法测定人的样品的结果x与用参考方法测定结果y之间不存在统计学上的显著差异才能表明结果具有溯源性。

据此推荐使用检测系统，这是一个好的途径。

完成一个项目检验所涉及的仪器、试剂、校准品、操作程序、质量控制、保养计划(若为手工操作必须包括具体操作人员)等的组合称为检测系统。