（土壤、大气、水）污染防治技术成果申报
表
（格式及填写说明）
技术名称：
技术提供单位：（单位全称并加盖公章）提交日期：
联系人：办公电话：手机：邮箱：
技术类型选择：（根据通知上第一条“技术成果征集范围”下三个领域分另列示的几个方面类型填写，如：1.1.能源高效清洁化利用技术）
注：1．根据所申报的技术成果归属领域在（大气、水、土壤）括号内勾选。

2．技术类型：根据通知上第一条“技术成果征集范围”下三个领域分另列示的几个方面类
型填写，如：1.1.能源高效清洁化利用技术
3．计量单位及符号书写应规范，英文缩写须注明全称。

4．技术指标可依据技术成果不同自拟，上述技术指标只做参考。