旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸
门诊号数：住院号数：052 科别：内科
姓名：张书霞性别：女年龄：56岁婚姻：已婚
职业：农民床号9床工作单位：农民
籍贯：陕西省咸阳市旬邑县湫坡头镇湫坡头村
初诊：2013年4月11日住院：2013年4月11日
出院：2013年月日病历陈述者：患者本人
记录日期：2013年4月11日3pm
排尿时尿频、尿急伴尿道烧灼痛7天。
于7天前受凉后出现排尿时尿频、尿急伴尿道烧灼痛7天，每天小便次数多，每次量少，尿道烧灼痛为间断性，轻微，伴有瘙痒感，今来我院住院治疗，门诊以“尿道炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无头晕头痛，无视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷、气短等症状，食纳正常、睡眠差，大便正常，小便次数多，量少。
既往体健。
否认有“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认有重大外伤史，否认有手术、食物中毒、药物食物过敏及输血史。
生于原籍，长于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
月经正常，已婚，生育有一子一女。
家人均健康。
否认家族遗传性疾病，否认家族中有传染病史者。
查体：T：36.4℃ P：72次/分 R：20次/分 BP:140/100mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如；咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，左侧胸部有压痛，无反跳痛；双肺呼吸运动减弱，双肺呼吸活动度减弱，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈浊音，肺界正常，呼吸音粗，双肺可闻及大量湿性啰音，未闻及哮鸣音，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内1cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率72次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如；四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。
辅助检查
无
入院诊断：
尿道炎
李振龙
旬邑县湫坡头镇卫生院
病历续页
姓名：张书霞住院号：164
病程记录（一）
2013年4月11日2pm
患者张书霞，女，56岁，农民。
以“排尿时尿频、尿急伴尿道烧灼痛7天”之主诉入院。
患者自述于7天前受凉后出现排尿时尿频、尿急伴尿道烧灼痛7天，每天小便次数多，每次量少，尿道烧灼痛为间断性，轻微，伴有瘙痒感，今来我院住院治疗，门诊以“尿道炎”收住入院。
发病以来无恶心呕吐，无头晕头痛，无视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷、气短等症状，食纳正常、睡眠差，大便正常，小便次数多，量少。
既往体健。
查体：T：36.4℃ P：72次/分 R：20次/分 BP:140/100mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如；咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，胸部有压痛，无反跳痛；双肺呼吸运动减弱，呼吸活动度减弱，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈浊音，肺界正常，呼吸音粗，可闻及大量湿性啰音，未闻及哮鸣音，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内1cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率78次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如；四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。
入院诊断:尿道炎。
诊断依据：排尿时尿频、尿急伴尿道烧灼痛7天。
鉴别诊断：1．急性膀胱炎：尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。
但膀胱炎患者主要以排尿终末疼痛为主，中段尿培养有细菌生长。
2．急性肾盂肾炎：突发性尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。
常伴腰痛及畏寒、发热等症状，体检有肾区叩击痛。
尿液常规检查有脓细胞。
3．急性前列腺炎：尿频、尿急与尿痛。
但前列腺炎有会阴部不适、排尿困难及发热等；直肠指检发现前列腺增大伴压痛。
4．淋菌性尿道炎：尿频、尿急与尿痛，尿道口亦有红肿，有稀薄或脓性分泌物。
常有不洁性交史，尿道分泌物涂片检查可见淋球菌。
5．膀胱结核：尿频、尿急、尿痛，尿中发现脓细胞。
常有泌尿系结核病史，且尿抗酸染色可发现抗酸杆菌。
6．滴虫性尿道炎：为尿频、尿急与尿道烧灼样疼痛并痒感。
尿道分泌物中可找到滴虫诊疗计划：抗炎支持对症治疗。
李振龙。