附件2消化期内药品部分（一）西药药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注自付比例XA消化道和代谢方面的药物XA01口腔科制剂乙1西地碘口服常释剂型5% XA02治疗胃酸相关类疾病的药物XA02A抗酸药乙2尿囊素铝颗粒剂5%乙3胶体果胶铋口服液体剂5%乙4磷酸铝凝胶剂5% XA02B治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物XA02BA H2-受体拮抗剂乙5尼扎替丁口服常释剂型5%乙6罗沙替丁醋酸酯注射剂限二级及以上医院5% XA02BC质子泵抑制剂乙7雷贝拉唑注射剂限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者20%乙8兰索拉唑口腔崩解片20% XA02BX其他治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物乙9复方丙谷胺口服常释剂型5% XA03治疗功能性胃肠道疾病的药物XA03F胃肠动力药乙10氯波必利口服常释剂型5%乙11西沙必利口服常释剂型5% XA04止吐药和止恶心药药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注自付比例乙12阿瑞匹坦口服常释剂型20%乙13阿扎司琼注射剂限放化疗且吞咽困难患者20% XA05胆和肝治疗药XA05A胆治疗药乙14亮菌甲素注射剂限三级甲等医院使用5%乙15羟甲烟胺口服常释剂型5% XA05B肝脏治疗药，抗脂肪肝药乙16谷氨酸口服常释剂型0%乙17二氯乙酸二异丙胺口服常释剂型5%乙18苦参素口服常释剂型5%乙19复方甘草酸单铵注射剂限胆红素升高正常高值2倍或转氨酶升高正常高值3倍以上患者5%乙20促肝细胞生长素口服常释剂型5%乙21复方二氯醋酸二异丙胺口服常释剂型5%乙22复方二氯醋酸二异丙胺注射剂限肝功能衰竭或无法口服二氯醋酸二异丙胺口服制剂的患者5%乙23抗乙肝免疫核糖核酸注射剂限乙肝病毒复制的活动性肝炎患者5%乙24齐墩果酸口服常释剂型5%乙25复方联苯双酯口服常释剂型5%乙26奥拉米特口服常释剂型5% XA06治疗便秘药物乙27磷酸钠口服液体剂灌肠剂5% XA07止泻药、肠道消炎药、肠道抗感染药XA07F止泻微生物乙28蜡样芽孢杆菌活菌口服常释剂型5%乙29酪酸梭菌二联活菌（酪酸梭菌、双歧杆菌二联活菌制剂）口服常释剂型口服散剂5%乙30酪酸梭菌活菌口服常释剂型5% XA09消化药，包括酶类乙31维酶素口服常释剂型5%乙32链霉蛋白酶颗粒剂5%药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注自付比例XA11维生素类乙33复合维生素B注射剂限无法口服的患者0%乙34维生素D口服液体剂5%乙35维生素E口服常释剂型0%乙36维生素AD口服常释剂型0% XA12矿物质补充剂乙37枸橼酸钙口服常释剂型5%乙38赖氨葡锌颗粒剂5%乙39葡萄糖酸钙锌口服液体剂5%乙40枸橼酸苹果酸钙口服常释剂型5%乙41复方锌铁钙口服液体剂5%乙42枸橼酸钾缓释控释剂型5%乙43甘草锌口服常释剂型颗粒剂5%XA16其他消化道及代谢用药乙44复方谷氨酰胺口服常释剂型5% XB血液和造血器官药XB01抗血栓形成药XB01A抗血栓形成药XB01AD酶类乙45重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂注射剂5% XB01AF直接Xa因子抑制剂乙46舒洛地特注射剂限有明确临床检查证据及体征的下肢静脉血栓治疗5% XB01AX其他抗血栓形成药乙47参芎葡萄糖注射剂限缺血性心、脑血管病患者使用20% XB02抗出血药XB02A抗纤维蛋白溶解药乙48抑肽酶注射剂5% XB02B维生素K和其他止血药乙49咖啡酸口服常释剂型5%药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注自付比例XB03抗贫血药XB03A铁制剂乙50蛋白琥珀酸铁口服液体剂5%乙51十维铁咀嚼片20%乙52二维亚铁颗粒剂5%乙53多维铁口服液体剂5%乙54复方硫酸亚铁叶酸口服常释剂型5% XB03B维生素B12和叶酸乙55维生素B12口服常释剂型5% XB05血液代用品和灌注液XB05A血液和相关制品乙56聚明胶肽注射剂限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者5%乙57右旋糖酐40氨基酸（低分子右旋糖酐氨基酸）注射剂限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者5%XB05B静脉注射液XB05BA胃肠外营养液乙58脂肪乳氨基酸(18)注射剂限有禁食医嘱患者20%乙59复方氨基酸(18AA-IV)注射剂限有禁食医嘱患者20%乙60氨基酸注射剂限有禁食医嘱患者20%乙61多种维生素（12）（12种复合维生素）注射剂限有禁食医嘱患者20%XB05BB影响电解质平衡的溶液乙62复方醋酸钠林格注射剂限危急重症患者液体复苏使用5%乙63醋酸钠林格注射剂限危急重症患者液体复苏使用5%乙64钠钾镁钙葡萄糖注射剂限有电解质紊乱患者使用5% XB05BC产生渗透性利尿的溶液乙65复方甘露醇注射剂5%乙66山梨醇注射剂5% XB05C灌洗液乙67枸橼酸钠注射剂5%药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注自付比例XB05X静脉注射液添加剂乙68丙氨酰谷氨酰胺氨基酸(18)注射剂限有禁食医嘱的患者，并符合凡例对肠内外营养制剂的规定20%乙69门冬氨酸钾注射剂限低钾血症患者的二线用药20%乙70小儿电解质补给注射剂5%乙71赖氨酸注射剂限有禁食医嘱患者20% XC心血管系统XC01心脏治疗药XC01C强心苷类除外的心脏兴奋药乙72甲氧明注射剂5% XC01D用于心脏疾患的血管扩张药乙73尼可地尔注射剂5% XC02抗高血压药XC02K其他抗高血压药乙74安立生坦口服常释剂型30% XC04周围血管扩张药乙75阿魏酸钠注射剂限缺血性心、脑血管病患者使用5% XC05血管保护剂乙76复方曲肽注射剂限缺血性脑血管病患者使用20%乙77芦丁口服常释剂型5% XC09作用于肾素-血管紧张素系统的药物XC09X其他作用于肾素-血管紧张素系统的药物乙78阿利吉仑口服常释剂型5% XD皮肤病用药XD01皮肤用抗真菌药乙79奥昔康唑软膏剂5%乙80萘替芬酮康唑软膏剂5%乙81曲咪新软膏剂5% XD06皮肤病用抗生素和化疗药物乙82重组人干扰素a2b凝胶剂5%药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注自付比例XD07皮科用皮质激素类乙83复方氟轻松外用液体剂5%乙84复方地塞米松软膏剂0%乙85曲安奈德新霉素贴剂5% XD08抗菌剂和消毒剂乙86聚维酮碘外用液体剂型5%乙87硼酸氧化锌冰片软膏剂5%乙88碘甘油外用液体剂5%乙89碘酊外用液体剂5% XD09含药敷料乙90苯扎氯铵贴剂0% XD11其他皮科制剂乙91丁苯羟酸软膏剂5%乙92氟芬那酸丁酯软膏剂5% XG泌尿生殖系统药和性激素XG01妇科抗感染药和抗菌剂乙93硝呋太尔制霉素软膏剂5%乙94双唑泰阴道泡腾片5% XG02其他妇科药XG02B局部用避孕药乙95左炔诺孕酮宫内节育系统20% XG04泌尿系统药XG04B泌尿系统药乙96枸橼酸氢钾钠颗粒剂5%乙97氯化铵口服常释剂型5% XJ全身用抗感染药XJ01全身用抗菌药XJ01B氯霉素类乙98氯霉素口服常释剂型5% XJ01Cβ-内酰胺类抗菌药，青霉素类药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注自付比例XJ01CA广谱青霉素类乙99羧苄西林注射剂5%乙100萘夫西林口服常释剂型5%乙101阿莫西林注射剂5%乙102氨苄西林口服常释剂型颗粒剂5%XJ01CF对β-内酰胺酶耐受的青霉素乙103氟氯西林注射剂20% XJ01CR青霉素类复方制剂，含β-内酰胺酶抑制剂乙104阿莫西林舒巴坦匹酯口服常释剂型5%乙105氟氯西林阿莫西林口服常释剂型5%乙106阿莫西林克拉维酸咀嚼片20% XJ01D其他β-内酰胺类抗菌药XJ01DB第一代头孢菌素乙107五水头孢唑林注射剂20%乙108头孢羟氨苄咀嚼片20% XJ01DC第二代头孢菌素乙109氟氧头孢注射剂20%乙110头孢孟多酯注射剂20% XJ01DD第三代头孢菌素乙111头孢甲肟注射剂20%乙112头孢哌酮他唑巴坦注射剂限重症感染患者用药20%乙113头孢地嗪注射剂20%乙114头孢匹胺注射剂20%乙115头孢哌酮注射剂20%乙116头孢曲松舒巴坦注射剂限重症感染患者用药20% XJ01E磺胺类及甲氧苄啶XJ01EE包括磺胺衍生物的磺胺类与甲氧苄啶的复方制剂乙117颠茄磺苄啶口服常释剂型0% XJ01F大环内酯类，林可胺类和链阳菌素类药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注自付比例XJ01FA大环内酯类乙118罗红霉素颗粒剂0%乙119克拉霉素缓释控释剂型5% XJ01G氨基糖苷类抗菌药XJ01GB其他氨基糖苷类乙120庆大霉素颗粒剂5%乙121小诺霉素注射剂限感染患者二线用药5%乙122卡那霉素注射剂5% XJ01M喹诺酮类抗菌药XJ01MA氟喹诺酮类乙123培氟沙星葡萄糖注射剂限感染患者二线用药20%乙124司帕沙星口服常释剂型限感染患者二线用药20%乙125帕珠沙星注射剂限感染患者二线用药20% XJ01X其他抗菌药XJ01XX其他抗菌药乙126乌洛托品口服常释剂型5% XJ05全身用抗病毒药XJ05A直接作用的抗病毒药XJ05AB核苷和核苷酸类，逆转录酶抑制剂除外乙127阿糖腺苷注射剂5% XJ05AX其他抗病毒药乙128吗啉胍口服常释剂型5% XJ06免疫血清及免疫球蛋白XJ06B免疫球蛋白类XJ06BB特异性免疫球蛋白乙129乙型肝炎人免疫球蛋白注射剂5% XL抗肿瘤药及免疫调节剂XL01抗肿瘤药XL01B抗代谢药XL01BC嘧啶类似物药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注自付比例乙130氟尿嘧啶口服液体剂5%乙131氟尿嘧啶植入剂20% XL01C植物生物碱及其他天然药物XL01CD紫杉烷类乙132紫杉醇（白蛋白结合型）注射剂限二线化疗用药20% XL01CX其它植物生物碱及天然药物乙133草乌甲素口服液体剂限工伤保险——XL01X其他抗肿瘤药XL01XX其他抗肿瘤药乙134尿多酸肽注射剂5%乙135重组改构人肿瘤坏死因子注射剂限二线用药20% XL03免疫兴奋剂XL03A免疫兴奋剂XL03AX其他免疫增强剂乙136至灵菌丝口服常释剂型20%乙137脱氧核苷酸注射剂限骨髓抑制患者使用20%乙138胸腺肽注射剂限有免疫功能低下证据或3、4期恶性肿瘤的患者使用20%乙139羧甲淀粉口服液体剂20%乙140卡介菌多糖核酸注射剂20%乙141薄芝糖肽注射剂20%乙142匹多莫德口服常释剂型口服液体剂颗粒剂限有免疫功能低下证据患者20%乙143甘露聚糖肽注射剂限有免疫功能低下证据或者3、4期恶性肿瘤的患者使用20%乙144小檗胺口服常释剂型5% XM肌肉-骨骼系统药物XM01抗炎和抗风湿药XM01A非甾体类抗炎和抗风湿药XM01AB醋酸衍生物及相关药物乙145复方川芎吲哚美辛口服常释剂型5%药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注自付比例乙146复方独活吲哚美辛口服常释剂型5%乙147复方双氯芬酸注射剂5% XM01AE丙酸衍生物乙148右旋酮洛芬（右酮洛芬）口服常释剂型5%乙149复方布洛芬口服常释剂型5%乙150萘普生氯化钠注射剂限不能口服药物或口服药物效果不理想的术后镇痛、晚期癌症的癌性疼痛5%XM01AX其他非甾体类抗炎和抗风湿药乙151硫酸氨基葡萄糖泡腾片5%乙152双醋瑞因口服常释剂型5%乙153尼美舒利缓释控释剂型颗粒剂5%XM02关节和肌肉痛局部用药乙154依托芬那酯软膏剂5%乙155复方七叶皂苷凝胶剂限工伤保险——乙156双氯芬酸贴剂凝胶剂5%乙157吲哚美辛软膏剂5% XM09其他肌肉-骨骼系统疾病用药乙158交联玻璃酸钠注射剂限玻璃酸钠使用无效的患者二线用药5%XN神经系统药物XN02镇痛药XN02A阿片类XN02AD苯并吗啡烷衍生物乙159喷他佐辛注射剂5% XN02AX其他阿片类药乙160地佐辛注射剂5% XN02B其他解热镇痛药XN02BB吡唑啉酮类乙161复方氨基比林注射剂0%药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注自付比例XN02BE酰基苯胺类乙162复方氨酚愈敏口服液体剂5%乙163小儿氨酚黄那敏颗粒剂0% XN02BG其他解热镇痛药乙164氟吡汀口服常释剂型5% XN03抗癫痫药XN03A抗癫痫药XN03AG脂肪酸衍生物乙165氨酪酸口服常释剂型5%乙166丙戊酰胺口服常释剂型栓剂5% XN05精神安定药XN05A抗精神病药XN05AG二苯丁基哌啶衍生物乙167五氟利多缓释控释剂型5% XN05B抗焦虑药XN05BA苯二氮卓衍生物乙168艾司唑仑注射剂5%乙169地西泮贴剂5% XN06精神兴奋药XN06A抗抑郁药XN06AX其他抗抑郁药乙170安非他酮口服常释剂型缓释控释剂型5%XN06B用于儿童注意缺陷障碍伴多动症和促智的精神兴奋药乙171石杉碱甲注射剂限脑损伤引起的神经功能障碍患者使用20%乙172艾地苯醌口服常释剂型20%乙173甲氯芬酯注射剂限脑损伤引起的神经功能障碍患者使用20%乙174乙酰谷酰胺注射剂限脑损伤引起的神经功能障碍患者使用20%药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注自付比例乙175肌氨肽苷注射剂限脑损伤引起的神经功能障碍患者使用20%XN07其他神经系统药物XN07X其他神经系统药物乙176安络痛口服常释剂型5% XP抗寄生虫药，杀虫药和驱虫药XP01抗原虫药XP01B抗疟药乙177双氢青蒿素口服常释剂型5% XP02抗蠕虫药XP02C抗线虫药乙178阿苯达唑颗粒剂0%乙179左旋咪唑口服常释剂型口服液体剂型5%XR呼吸系统XR01鼻部制剂XR01A减轻充血药及其他鼻局部用药XR01AD皮质激素类乙180环索奈德气雾剂5% XR03用于阻塞性气道疾病的药物XR03C全身用肾上腺素类药乙181麻黄碱口服常释剂型0% XR03D治疗阻塞性气道疾病的其他全身用药物XR03DX治疗阻塞性气道疾病的其他全身用药物乙182细辛脑注射剂5% XR05咳嗽和感冒制剂XR05C不含复方镇咳药的祛痰药乙183依普拉酮口服常释剂型5% XR05D不含复方祛痰药的镇咳药乙184左羟丙哌嗪口服常释剂型5%乙185可待因口服液体剂型0%药品分类代码药品分类编号药品名称剂型备注自付比例XV03A其他治疗药物乙202人胎盘口服常释剂型20% XV03AF抗肿瘤治疗用解毒药乙203左亚叶酸钙注射剂5%乙204氨磷汀注射剂限心、肝、肾等重要器官功能异常的放、化疗患者使用5%XV03AX其他治疗用药乙205人胎盘脂多糖注射剂限有免疫功能低下证据或3、4期恶性肿瘤的患者使用20%XV06一般营养品XV06D其他营养品乙206水解蛋白口服液体剂20%乙207肝水解肽注射剂限胆红素升高正常高值2倍或转氨酶升高正常高值３倍以上患者20%乙208木糖醇注射剂限糖耐量异常或糖尿病患者使用20%乙209三磷酸胞苷注射剂限急救、抢救20%乙210细胞色素C注射剂限急救、抢救5% XV08造影剂XV08C磁共振成像造影剂乙211枸橼酸铁铵泡腾颗粒20% XV08D超声造影剂乙212全氟丙烷人血白蛋白微球微球注射剂20%消化期内药品部分（二）中成药。