24
10～24 24～48
0.5～1
5～10
5～14
3～酶（ALT），AST >ALT方有意义；CK： 肌酸激酶；CK－MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶
心肌标志物发展历史
cTn试剂的发展
1989年 诊断急性心肌梗死的心肌肌钙蛋白T（cTnT）试剂诞生 1992年 cTnT首次用于不稳定性心绞痛，同时出现了心肌肌钙蛋 白I（cTnI）
肌钙蛋白I的生化特点
心肌肌钙蛋白细胞内结构 cTn由三种亚基组成 参与调节肌肉收缩活动 肌钙蛋白I 肌原纤维ATP酶的抑制性亚基 分子量 22.5kDa 原球蛋白结合亚基 分子量 34kDa Ca2+结合亚基 主要调节钙离子依赖型的肌肉收缩 分子量 18kDa
肌钙蛋白T
肌钙蛋白C
三种亚基结合情况
心肌肌钙蛋白释放形式 心肌细胞损伤后 游离cTnT较早释放形成第一个峰 随后结合于肌纤维中的cTnT逐渐释放而出现第二个峰
由于细胞液中的含量较少
cTnI释放通常只有一个峰
cTn一般在心肌损伤后4-6h外周血中出现增高 最高值在12 - 24h 增高可持续5 -10天（cTnI）或10 -14天（cTnT）
概况
急性心肌梗塞(AMI)在西方社会是最为常见的一种疾病 发展中国家也正以惊人的速度增长着
冠心病也成为影响人群健康的主要疾病
急性心肌梗死则是造成冠心病人死亡的主要原因 及时地发现急性心梗病人并及早采取溶栓及其相应的介入 治疗是挽救病人生命的关键所在
名词简介
心肌梗塞(MI)→冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严 重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的 胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、心肌 标志物增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或 心力衰竭。
新动向
临床实践
科学研究
流行病学调查
肌钙蛋白升高患者达不到WHO诊断标准 (既无明显异常 ECG也没有诊断意义的CK-MB升高 ),他们仍然死亡或像 MI患者一样的糟糕。
根据临床观察，在ACS背景下肌钙蛋白轻度升高患者的 预后远没有肌钙蛋白正常的患者好。
心肌损伤标志物与心肌梗死诊断标准修订
ESC和ACC于2000年联合发表文件 重新修订MI的诊断标准
系列酶的水平的改变（CK-MB） 随后恢复正常浓度
2000年ESC和ACC新标准与WHO标准有所不同
CK-MB的局限性
CK-MB在AMI诊断参考方面仍存在两个限制因素 并非高度心肌特异性，在肌肉与骨髓严重损伤时也 会有所升高。实际上，骨骸肌也含有少量(1－3%)的 CK-MB,这样手术和外伤也会影响CK-MB的水平。 更为重要的是，CK-MB的早期释放时相也限制了它 在心肌梗塞疾病中的应用; 时间区段比较狭窄， 36-48小时后恢复至正常值。
外周血中存在形式
cTn释放主要是以TnC﹣cTnI﹣cTnT复合物形式
随后降解
外周血中的cTnI既有游离形式 又有不同复合物的形式 （cTnI﹣TnC、cTnI﹣cTnT以及 cTnT﹣cTnI﹣TnC） 在AMI病人中以cTnI﹣TnC复合物形式居多数（90%以上） cTnI﹣cTnT复合物仅在不到50%病人的血中被发现 检测重要性远不如cTnI﹣TnC复合物 其他形式的cTnI较少 cTnT游离形式较多见
cTn I 特异性
人体骨骼肌损伤或肾功能衰竭时（cTn-T）值会升高 而（cTn-I）值并不升高 在诊断心梗时 cTn-I的特异性远大于cTn-T 且8-16小时即达峰值 有利于快速诊断
正常的健康人中cTnI水平很低 在骨骼肌损伤的病人中也测不到 cTnI是诊断AMI的特异性指标
cTnI
人体cTnI在其N-末端有附加氨基酸 与其它的骨骼肌钙蛋白不同 AMI发作后cTnI快速释放到血液循环中 其释放类似于肌酸激酶MB(CK-MB ) CK-MB在36-48小时后就回复到正常水平 而cTnI能保持高水平达5-10天 在AMI发作6小时 cTn敏感性达90%以上 胸痛发作6小时后 cTn浓度正常可排除AMI
在Ca2+存在的情况下 cTnC与Ca2+结合后构型发生变化 与cTnI的结合增强
Ca2+浓度低或cTnC未与Ca2+结合时 cTnC和cTnI之间的结合比较松散 cTnI-cTnT的结合相对较弱
心肌肌钙蛋白的组织含量
cTnI
cTnT CK-MB
5mg/g湿重组织
10.8mg/g湿重组织 仅1.4mg/g湿重组织
心肌损伤 → 伴心肌细胞坏死的疾病 如 急性心肌梗死 不稳定性心绞痛 心肌炎等
心肌标志物
定义 分类 心肌细胞局部缺血梗塞或梗死形成所释放的物质
心肌酶谱
结构蛋白 氧结合蛋白
Cardiac enzymes
Structural proteins Oxygen-binding proteins
分类
心肌酶谱 肌酸激酶 天门冬氨酸转氨酶 乳酸脱氢酶
“金标准”的更替
CK-MB曾一度被认为是诊断AMI的“金标准” 已广泛应用多年 （1979 WHO） 随着对心肌肌钙蛋白(cTn)深入研究 无论是对心肌的特异性还是诊断敏感性 cTn被认为是目前最好的确定标志物 正逐步取代CK-MB成为AMI的诊断"金标准"
肌钙蛋白I的生化特点
• • • • • 心肌肌钙蛋白细胞内结构 心肌肌钙蛋白的组织含量 心肌肌钙蛋白释放形式 外周血中存在形式 抗体识别位点（抗原决定簇）
心肌损伤血清标志物的应用原则
cTnI 或cTnT是检出心肌损伤的首选标准
临床检验中只需开展一项cTn测定（cTnT或者cTnI）
如已能常规提供一项cTn测定 质量测定
建议不必同时进行CK-MB
文件建议：MI诊断修订标准中最重要的是将检测 到心肌损伤标志物（主要是cTn）的异常变化作为诊 断MI急性发病的必要条件。 文件认为，缺血引起的任何程度的心肌损害都可 被认为是MI。按照这一概念，以前被认为是稳定或 不稳定心绞痛的，如今可以认为是小面积的MI。
Anon: Eur. Heart J. 2000; 21:1502-13
（肌肉损伤均可导致此3种酶升高）
creatine kinase (CK) aspartate aminotransferase (AST) lactate dehydrogenase (LD)
结构蛋白 cardiac troponin I (cTnI) （特异） cardiac troponin T (cTnT) （骨骼肌损伤或肾功能衰竭 值升高） 氧结合蛋白 肌红蛋白 myoglobin
cTn I 临床应用
心肌细胞损伤敏感性和特异性最强的标志物 急性心肌梗塞（AMI） 急性冠脉综合症（ACS） AMI or不稳定心绞痛 急性心力衰竭 其他 各种心肌损伤
微小心肌损伤（MMD）诊断 cTnI较cTnT分子小 对心肌细胞损伤的检测更加灵敏 尤其对心肌炎 甲状腺功能减退者心肌损伤的诊断有价值 冠状动脉分流术造成的缺血性损伤 肿瘤 白血病化疗可能伴有的心肌损伤 非缺血性心衰心肌溶解的检测 监测心脏手术 心脏移植造成的心肌损伤 AMI后溶栓治疗的指示物 AMI后介入治疗的指示物 病毒性心肌炎的诊断 充血性心衰 化疗 放疗等引起的心肌损伤
急性心肌梗死的诊断
早期标志物 6小时内血中升高 肌红蛋白（Mb） 肌酸激酶同功酶 CK-MB） 目前临床公认的早期指标仅Mb和CK-MB Mb CK-MB 广泛存在于心肌 骨骼肌当中 骨骼肌损伤可影响其特异性 发病36-48小时后恢复至正常值
非特异
WHO诊断标准 - AMI
1979年 世界卫生组织(WHO)制定了AMI的诊断标准 下列三组情况必须同时存在两组才能诊断为AMI 有剧烈而持久的胸痛史 明确的心电图改变 包括ST段抬高和异常的Q波出现 早期浓度升高
（骨骼肌损伤可产生
非特异）
心梗后血中主要心脏标志的动态变化
AMI的血清心肌标志物及其检测时间
Mb cTnI cTnT CK CK-MB AST＊
出现时间 （h）
100％敏感 时间（h） 峰值时间 （h） 持续时间 （d）
1～2
4～8
4-6
8～12
4-6
8～12
6
3～4
8～12
6～12
4～8
10～24 10～24
名词简介
急性心肌梗塞(AMI)→冠状动脉供血急剧减少或中断，引起 相应的心肌细胞发生严重而持久的急性缺血性坏死。临床上 可有严重而持久的胸痛、急性心力衰竭、休克、严重心律失 常等表现，伴有低热、白细胞升高、血沉加快等，常可见特 征性的心肌标志物及心电图动态改变。一般将发病4--8周以 内的急性心肌缺血性坏死称为急性心肌梗塞，是冠心病的严 重临床类型，病情危重，死亡率高。